Comparaison des modifications immédiates des paramètres de repolarisation après stimulation de la zone du branche gauche du faisceau de His et stimulation biventriculaire épicardique traditionnelle chez les patients insuffisants cardiaques

Comparaison des modifications immédiates des paramètres de repolarisation après stimulation de la zone du branche gauche du faisceau de His et stimulation biventriculaire épicardique traditionnelle chez les patients insuffisants cardiaques

La thérapie de resynchronisation cardiaque (TRC) est un traitement établi pour les patients atteints d’insuffisance cardiaque (IC) chronique avancée avec fraction d’éjection réduite. Bien que ses bénéfices sur l’amélioration de la fonction cardiaque soient prouvés, la stimulation biventriculaire épicardique traditionnelle (BiVP-epi) n’a pas permis de réduire la charge des arythmies ventriculaires (AV) chez tous les patients. Une explication potentielle réside dans l’augmentation de la dispersion de la repolarisation ventriculaire (DRV) observée chez les non-répondeurs après BiVP-epi. Récemment, la stimulation de la zone du branche gauche du faisceau de His (LBBAP) a émergé comme alternative pour la délivrance de la TRC. Cependant, son impact sur la DRV reste mal compris. Cette étude rétrospective a évalué les modifications de la DRV après LBBAP chez des patients IC et les a comparées à celles induites par la BiVP-epi.

Méthodes
L’étude inclut des patients IC ayant bénéficié d’une LBBAP ou d’une BiVP-epi entre janvier 2016 et juillet 2021. Critères d’inclusion : (1) classe fonctionnelle II–IV NYHA sous traitement optimal ≥3 mois ; (2) fraction d’éjection ventriculaire gauche ≤50% ; (3) indications pour TRC et/ou stimulation ventriculaire ; (4) durée du QRS (QRSd) ≥130 ms. Des ECG 12 dérivations en rythme intrinsèque et sous stimulation ont été enregistrés dans les 24 heures post-implantation. Les paramètres mesurés incluaient : fréquence cardiaque, QRSd, intervalle QT, QT corrigé (QTc), intervalle Tpic-Tfin (TpTe), et ratio TpTe/QT. Le paramètre principal était le TpTe post-implant, reflet de la DRV. L’étude approuvée par le Comité d’éthique respectait la Déclaration d’Helsinki, avec consentement éclairé des patients.

Résultats
Sur 109 patients inclus (49 LBBAP, 60 BiVP-epi), la LBBAP a induit une réduction significative des paramètres de repolarisation vs. baseline : QTc (446,85 ± 38,56 ms vs. 477,07 ± 46,27 ms ; IC 95% [-46,19, -14,25], p < 0,001), TpTe (83,60 [74,85–93,79] ms vs. 108,17 [95,71–116,07] ms ; IC 95% [-25,60, -16,47], p < 0,001), et TpTe/QT (0,20 [0,19–0,22] vs. 0,23 [0,21–0,24] ; IC 95% [-0,033, -0,019], p < 0,001). Sous stimulation, le groupe LBBAP présentait un QTc (446,85 ± 38,56 ms vs. 480,47 ± 34,69 ms), TpTe (84,39 ± 14,12 ms vs. 113,20 ± 15,68 ms), et TpTe/QT (0,20 ± 0,02 vs. 0,25 ± 0,03) inférieurs à la BiVP-epi (tous p < 0,001).

L’analyse de régression linéaire a identifié la méthode de TRC (p < 0,001) et l’utilisation d’amiodarone (p = 0,03) comme facteurs indépendants influençant la repolarisation. L’optimisation AV n’a pas modifié la DRV, contrairement à la TRC optimisée par LBBAP (LOT-CRT), qui a augmenté TpTe (95,58 ± 15,86 ms vs. 77,84 ± 17,51 ms ; p = 0,003) et TpTe/QT (0,23 ± 0,02 vs. 0,19 ± 0,02 ; p = 0,001). L’ajout d’une stimulation ventriculaire droite (RVP) à la LBBAP a également augmenté TpTe (91,57 ± 12,45 ms vs. 86,38 ± 12,29 ms ; p = 0,03) et TpTe/QT (0,21 ± 0,02 vs. 0,20 ± 0,02 ; p = 0,03).

Discussion
La LBBAP atténue les effets délétères de la BiVP-epi sur la DRV, réduisant potentiellement le risque d’AV et de mort cardiaque subite (MCS). Ces résultats corroborent des études antérieures suggérant un bénéfice de la LBBAP sur la DRV dans les cardiomyopathies induites par un bloc de branche gauche (BBG). La stabilité de la repolarisation observée post-LBBAP pourrait refléter un risque moindre d’AV, mais des essais randomisés à long terme sont nécessaires.

Les stratégies d’optimisation de la TRC visant à réduire le QRSd ont des effets variables sur la DRV. L’ajout de RVP ou d’une stimulation épicardique (LOT-CRT) augmente la DRV en inversant la propagation électrique, soulignant la nécessité de peser les bénéfices de synchronisation contre les risques de DRV, particulièrement chez les patients à haut risque de MCS.

Conclusion
La LBBAP améliore immédiatement la repolarisation vs. la BiVP-epi, bien que son impact clinique sur les AV et la MCS reste à confirmer. Les stratégies d’optimisation influencent différemment la DRV, guidant ainsi le choix personnalisé de la TRC chez les patients IC à risque élevé.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000002357