Comparaison de l’ablation par cryoballoonnet guidée par échocardiographie transœsophagienne tridimensionnelle en temps réel versus injection d’agent de contraste dans le traitement de la fibrillation auriculaire
La fibrillation auriculaire (FA) est l’arythmie la plus fréquente, ses déclencheurs provenant souvent des veines pulmonaires (VP). L’isolation des veines pulmonaires (IVP) au niveau de la jonction entre l’oreillette gauche (OG) et les VP constitue la stratégie standard pour les FA symptomatiques réfractaires aux antiarythmiques. L’ablation par cryoballoonnet, technologie récente, s’est avérée efficace pour l’IVP. Cette technique utilise un ballonnet rempli de protoxyde d’azote liquide sous pression pour congeler les tissus environnants, isolant électriquement les VP. Cependant, l’occlusion des VP est traditionnellement vérifiée par des injections répétées d’agent de contraste, entraînant une exposition prolongée aux rayonnements et un risque de néphropathie induite par le contraste. Cette étude compare l’efficacité et la sécurité de l’ablation guidée par échocardiographie transœsophagienne (ETO) tridimensionnelle (3D) en temps réel versus l’approche conventionnelle.
Contexte et justification
L’ablation par cryoballoonnet est une alternative à l’ablation par radiofréquence pour l’IVP. La deuxième génération de cryoballoonnet présente des taux de succès aigus élevés avec peu de complications. Néanmoins, l’utilisation d’agent de contraste expose les patients et les opérateurs à des risques. L’ETO 3D permet une visualisation en temps réel de l’occlusion des VP sans recours systématique au contraste. Cette étude évalue la faisabilité de cette approche.
Méthodes
Population et conception de l’étude
Quatre-vingts patients atteints de FA paroxystique réfractaire ont été randomisés en deux groupes : 40 avec guidage par ETO 3D (groupe ETO) et 40 avec injection de contraste (groupe témoin). Les critères d’exclusion incluaient les cardiopathies congénitales, les dysfonctions thyroïdiennes ou les antécédents de chirurgie cardiaque. Les caractéristiques initiales (âge, sexe, taille de l’OG, fraction d’éjection ventriculaire gauche [FEVG], score CHA₂DS₂-VASc) étaient comparables.
Procédure d’ablation
Une scanographie cardiaque préopératoire a permis de modéliser l’anatomie 3D de l’OG et des VP. L’ablation a été réalisée sous anesthésie générale avec un cryoballoonnet de 28 mm (Arctic Front Advance, Medtronic). Dans le groupe témoin, l’occlusion des VP a été confirmée par fluoroscopie et injection de contraste. Dans le groupe ETO, l’occlusion a été guidée par imagerie ETO 3D, avec recours au contraste uniquement en cas d’échec.
Protocole de guidage par ETO
La sonde ETO a été positionnée dans l’œsophage moyen. L’ajustement du ballonnet s’est basé sur l’absence de flux résiduel des VP en imagerie 3D. La fluoroscopie a été utilisée en dernier recours. La localisation de l’œsophage a été évaluée pour réduire le risque de lésion lors de l’ablation des VP gauches.
Suivi postopératoire
Les patients ont reçu une anticoagulation pendant trois mois. Un suivi clinique, électrocardiographique et par Holter a permis d’évaluer les récidives de tachyarythmie auriculaire (> 30 secondes après la période de blanking de trois mois).
Résultats
Caractéristiques initiales
La cohorte (âge moyen 59,2 ± 7,8 ans ; 51,3 % d’hommes) présentait une FEVG moyenne de 57,9 ± 1,4 % et une taille de l’OG de 37,3 ± 3,6 mm. Aucune différence significative n’a été observée entre les groupes.
Données perprocédurales
L’IVP aiguë a été obtenue dans tous les cas (320 VP). Aucune différence n’a été notée dans la durée de la procédure. Cependant, le groupe ETO a présenté un temps de fluoroscopie réduit (6,7 ± 4,2 vs 17,9 ± 5,9 minutes ; p < 0,05) et une charge en contraste inférieure (3,0 ± 5,1 vs 18,1 ± 3,4 mL ; p < 0,05).
Occlusion guidée par ETO
Parmi les 160 VP du groupe ETO, 11 ont nécessité un recours au contraste. L’œsophage était proche des VP gauches chez 70 % des patients. Le déplacement contralatéral de la sonde ETO a réduit le risque de lésion œsophagienne.
Résultats du suivi
Après un suivi moyen de 13,0 ± 3,3 mois, le taux de succès global était de 78,8 %, sans différence entre les groupes (77,5 % vs 80,0 % ; p = 0,88). Aucun cas de sténose des VP ou de fistule atrio-œsophagienne n’a été rapporté.
Discussion
Principaux résultats
Cette étude démontre la faisabilité de l’ablation guidée par ETO 3D, avec une réduction significative de l’exposition aux rayonnements et à l’agent de contraste. Les taux d’IVP aiguë et de succès à long terme étaient similaires entre les groupes.
Avantages de l’ETO 3D
L’ETO permet une évaluation en temps réel de l’occlusion des VP, une réduction des risques rénaux et une meilleure visualisation des rapports anatomiques, notamment œsophagiens. Son utilisation en routine pourrait remplacer avantageusement l’échocardiographie intracardiaque, plus invasive.
Limites
L’étude présente un effectif limité et l’absence de monitoring œsophagien thermique. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour confirmer son impact sur la prévention des lésions œsophagiennes.
Conclusion
L’ablation par cryoballoonnet guidée par ETO 3D en temps réel est une alternative sûre et efficace à l’approche conventionnelle, réduisant l’exposition aux rayonnements et au contraste. Ses avantages anatomiques et sécuritaires en font une méthode prometteuse, nécessitant une validation par des études à plus large échelle.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000076