Comorbidité du syndrome de fatigue chronique, du syndrome de tachycardie orthostatique posturale et de la narcolepsie avec mutation du gène MTHFR chez un adolescent : étude de cas
Ce rapport présente le cas d’un adolescent de 16 ans hospitalisé pour des épisodes récurrents de vertiges, de somnolence et de fatigue persistante sur deux ans. Les symptômes ont débuté après un épisode fébrile avec pharyngalgie de deux semaines, suivi d’une appendicectomie pour appendicite aiguë. Le patient décrivait des vertiges sévères au passage de la position couchée à debout, particulièrement le matin, durant plusieurs minutes à heures et partiellement soulagés par le décubitus. Une somnolence et une fatigue invalidantes persistaient malgré 14 à 15 heures de sommeil quotidien. Les symptômes s’amélioraient temporairement après un repos strict mais réapparaissaient à la reprise des activités scolaires. L’exacerbation par l’effort physique ou mental et les infections a conduit à un décrochage scolaire. Un traitement par carnitine et folate n’a apporté qu’un soulagement partiel.
L’examen clinique était sans particularité hormis un IMC à 25,6 kg/m². Les bilans biologiques standards (hémogramme, fonctions hépatique/rénale, cortisol, thyroïde) étaient normaux. Une hyperhomocystéinémie majeure (86,14 mmol/L avant traitement) a été identifiée, associée à des mutations hétérozygotes composites du gène MTHFR (c.1298A>C et c.677C>T). La sérologie EBV montrait une élévation des IgG anti-capside (>750 U/mL) et anti-nucléaire (>600 U/mL), sans IgM détectable. Le test d’inclinaison révélait une tachycardie orthostatique (FC passant de 61 à 118 bpm), compatible avec un syndrome de tachycardie orthostatique posturale (POTS). Une dysfonction endothéliale (vasodilatation médiée par flux altérée) et une natriurèse des 24 heures anormale ont confirmé le POTS. Le test itératif de latence d’endormissement objectivait une narcolepsie (latence moyenne de 56 secondes, 3 périodes REM en sommeil initial).
Les diagnostics retenus étaient : syndrome de fatigue chronique (SFC), narcolepsie, POTS et hyperhomocystéinémie liée aux mutations MTHFR. Le traitement combinait folate (5 mg/j), vitamines B6/B12, L-carnitine (1 g/j), midodrine (7,5 mg/j) pour le POTS, puis méthylphénidate (18 mg/j) pour la narcolepsie. Après un mois, les vertiges diminuaient et la durée quotidienne de sommeil se normalisait (9–10 heures), permettant une reprise scolaire progressive.
Discussion
Le SFC, ou encéphalomyélite myalgique, associe fatigue invalidante, troubles cognitifs et intolérance à l’effort. Son étiologie reste multifactorielle, souvent déclenchée par des infections (comme l’EBV ici). Le POTS, présent chez 11 % des adultes avec SFC, implique une dysrégulation autonome et endothéliale. La narcolepsie, comorbidité fréquente du SFC, aggrave la symptomatologie par une somnolence excessive. Les mutations MTHFR altèrent le métabolisme de l’homocystéine, contribuant à l’hyperhomocystéinémie et potentiellement aux dysfonctions mitochondriales observées dans le SFC. L’efficacité du méthylphénidate dans ce cas souligne l’intérêt de traiter les comorbidités pour améliorer le pronostic fonctionnel.
Ce cas illustre l’importance d’une approche multidisciplinaire intégrant les dimensions génétiques, immunologiques et neurologiques dans les SFC pédiatriques complexes. Une supplémentation vitaminique ciblée et le traitement des comorbidités associées permettent une réhabilitation significative.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001387