Combinaison de la protéine C-réactive et du fibrinogène dans le diagnostic de l’infection périprothétique chez les patients atteints de maladies inflammatoires
Introduction
L’infection périprothétique (IPP) reste un défi majeur en chirurgie orthopédique, particulièrement chez les patients présentant des maladies inflammatoires préexistantes telles que la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite ankylosante, l’arthrite psoriasique, le lupus érythémateux disséminé (LED) ou la goutte. Ces pathologies s’accompagnent d’une élévation basale des cytokines inflammatoires, compliquant le diagnostic d’IPP par les biomarqueurs conventionnels. Les critères diagnostiques actuels, incluant la protéine C-réactive (CRP) sérique et la vitesse de sédimentation (VS), génèrent fréquemment des faux positifs chez ces patients en raison de leur état inflammatoire systémique. Cette étude évalue l’utilité diagnostique de la CRP, du fibrinogène plasmatique (FIB) et d’autres marqueurs inflammatoires pour différencier l’IPP des échecs aseptiques chez les patients atteints de maladies inflammatoires nécessitant une révision arthroplastique.
Conception de l’étude et population
Cette analyse rétrospective a inclus 62 patients atteints de maladies inflammatoires, opérés d’une révision de hanche ou de genou au West China Hospital (Université du Sichuan) entre janvier 2008 et septembre 2020. Les patients ont été stratifiés en groupes infecté (n=30) et non infecté (n=32) selon les critères du Consensus international de 2013 (ICM) pour l’IPP. Les critères d’exclusion incluaient les révisions pour fractures périprothétiques, luxations ou reprises chirurgicales. Les principales pathologies inflammatoires regroupaient la polyarthrite rhumatoïde (70 % des infectés, 71,9 % des non-infectés), la goutte (16,8 % infectés, 12,5 % non-infectés), et des maladies plus rares comme le LED ou la maladie de Still.
Marqueurs diagnostiques et méthodes de laboratoire
Les prélèvements sanguins préopératoires ont été analysés pour la CRP, la VS, le FIB, le rapport monocytes/lymphocytes (MLR) et le rapport neutrophiles/lymphocytes (NLR). Les cultures synoviales et tissulaires peropératoires ont permis la confirmation microbiologique. Les courbes ROC (Receiver Operating Characteristic) ont déterminé la sensibilité, la spécificité et les seuils optimaux (indice de Youden) pour chaque biomarqueur. Les performances diagnostiques des marqueurs isolés ou combinés ont été comparées.
Résultats
Performances des biomarqueurs isolés
- CRP : Affiche la meilleure précision diagnostique (AUC=0,813 ; IC95% : 0,704–0,922). Au seuil conventionnel de 10 mg/L (critères ICM), la sensibilité était de 86,2 % et la spécificité de 62,6 %. L’ajustement du seuil à 14,04 mg/L (indice de Youden) a amélioré la spécificité à 68,7 % sans altérer la sensibilité (86,2 %).
- FIB : AUC=0,795 (IC95% : 0,680–0,911). Au seuil de 4,04 g/L, la sensibilité et la spécificité étaient respectivement de 72,4 % et 81,2 %.
- VS : Performance faible (AUC=0,638 ; IC95% : 0,495–0,776). Au seuil ICM de 30 mm/h, la sensibilité était de 82,8 %, mais la spécificité chutait à 31,2 %. Un seuil ajusté à 44 mm/h améliorait la spécificité à 56,2 % au détriment de la sensibilité (62,1 %).
- NLR et MLR : Le NLR présentait une valeur diagnostique modérée (AUC=0,656 ; sensibilité=75,9 %, spécificité=56,2 % au seuil 2,90). Le MLR était inefficace (AUC=0,563).
Performances des combinaisons de biomarqueurs
La combinaison CRP + FIB a démontré les résultats les plus robustes :
- CRP + FIB : Sensibilité de 86,2 % et spécificité de 78,1 %, surpassant les autres combinaisons (ex. : CRP + VS : spécificité=68,7 %).
- Combinaisons à 3 ou 4 marqueurs : L’ajout du NLR ou de la VS à CRP + FIB n’a pas amélioré significativement les performances. La combinaison à quatre marqueurs (CRP + VS + FIB + NLR) a atteint 86,2 % de sensibilité et 84,4 % de spécificité, soit une amélioration marginale par rapport à CRP + FIB.
Implications cliniques
Les maladies inflammatoires élèvent les taux basaux des biomarqueurs traditionnels (CRP, VS), réduisant leur spécificité diagnostique pour l’IPP. Cette étude identifie le FIB comme un marqueur complémentaire à haute spécificité (81,2 %), particulièrement utile lorsque la CRP est équivoque. La combinaison CRP (>14,04 mg/L) et FIB (>4,04 g/L) offre un outil préopératoire rentable et pratique. La valeur limitée du NLR et du MLR reflète probablement les chevauchements entre les voies inflammatoires chroniques des maladies auto-immunes.
Limites
Le design rétrospectif et l’effectif limité (n=62) restreignent la généralisation. L’hétérogénéité des maladies inflammatoires (activité variable, traitements immunosuppresseurs comme les glucocorticoides, fonction hépatique) pourrait influencer les biomarqueurs. Une validation multicentrique sur des cohortes élargies est nécessaire.
Conclusion
La combinaison CRP et FIB améliore la précision diagnostique de l’IPP chez les patients atteints de maladies inflammatoires. L’ajustement du seuil de la CRP à 14,04 mg/L, associé au FIB (>4,04 g/L), optimise le rapport sensibilité/spécificité, palliant les limites des biomarqueurs traditionnels. Cette approche facilite la prise de décision préopératoire, réduisant les interventions inutiles et optimisant les résultats dans cette population à risque élevé.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002215