Classification de l’insuffisance cardiaque en pratique clinique : est-il temps de redéfinir ?
L’insuffisance cardiaque (IC) représente un fardeau mondial majeur, avec des dépenses Medicare liées à l’IC congestive demeurant élevées et posant un défi global. Malgré les stratégies thérapeutiques modernes, les patients atteints d’IC présentent des risques accrus de réhospitalisations, de morbidité et de mortalité après la manifestation initiale de la maladie. La complexité de l’IC nécessite un système de classification complet et précis pour améliorer le diagnostic, la stratification du risque et les résultats thérapeutiques.
Actuellement, la définition largement acceptée de l’IC repose sur les recommandations 2016 de la Société européenne de cardiologie (ESC), centrées sur l’évaluation fonctionnelle ventriculaire gauche et les symptômes. Les patients sont classés selon la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) en trois catégories : IC avec FEVG réduite (IC-FEVGr) pour une FEVG ≤40 %, IC avec FEVG modérément réduite (IC-FEVGmr) pour une FEVG entre 41 % et 49 %, et IC avec FEVG préservée (IC-FEVGp) pour une FEVG ≥50 %. La classification NYHA (New York Heart Association) précise la sévérité des symptômes à l’effort ou au repos, offrant des indications pronostiques et thérapeutiques supplémentaires.
Un récent document de position propose une définition universelle de l’IC, la considérant comme un syndrome clinique causé par des anomalies cardiaques structurelles et/ou fonctionnelles, corroborées par des taux élevés de peptides natriurétiques et/ou des signes objectifs de congestion systémique ou pulmonaire. Cette classification stade l’IC en quatre phases : risque d’IC (Stade A), pré-IC (Stade B), IC symptomatique (Stade C) et IC avancée (Stade D). Les patients sont également regroupés selon la FEVG, incluant l’IC-FEVGr, l’IC-FEVGmr, l’IC-FEVGp et l’IC avec FEVG améliorée (IC-FEVGam), définie par une FEVG initiale ≤40 % suivie d’une augmentation ≥10 % pour atteindre une FEVG >40 %.
Cependant, seuls les patients IC-FEVGr bénéficient systématiquement des thérapies recommandées, basées sur des essais randomisés contrôlés (ERC). Les ERC récents sur l’IC-FEVGp montrent des résultats contrastés. L’essai PARAGON-HF n’a pas démontré d’avantage significatif du sacubitril/valsartan sur les hospitalisations ou la mortalité cardiovasculaire chez les patients IC-FEVGp avec FEVG ≥45 %, bien que des sous-analyses suggèrent un bénéfice chez les femmes et les patients avec FEVG ≤57 %. À l’inverse, l’essai EMPEROR-Preserved a montré une réduction significative du risque sous empagliflozine pour le critère composite de mortalité cardiovasculaire ou d’hospitalisation pour IC dans l’IC-FEVGp, marquant une avancée thérapeutique.
La neutralité de nombreux ERC dans l’IC-FEVGp pourrait s’expliquer par l’hétérogénéité étiologique. Contrairement à l’IC-FEVGr, où l’activation neurohormonale domine, l’IC-FEVGp implique des mécanismes physiopathologiques variés, limitant l’efficacité des inhibiteurs neurohormonaux. Cela soulève la question d’une classification étiologique de l’IC-FEVGp pour guider des thérapies ciblées.
Une classification étiologique proposée distingue cinq sous-types d’IC-FEVGp : IC-FEVGp1 (d’origine vasculaire), IC-FEVGp2 (cardiomyopathique), IC-FEVGp3 (atteinte droite/pulmonaire), IC-FEVGp4 (valvulaire/rythmique) et IC-FEVGp5 (maladies extracardiaques). Cette approche suppose que les patients bénéficieraient de traitements adaptés à leur étiologie sous-jacente, nécessitant une validation clinique.
Pour optimiser la prise en charge, une classification étendue intégrant l’étiologie, la FEVG et la symptomatologie NYHA a été proposée : le système de codage ESN-IC (Étiologie-Systole-NYHA). Ce système classe les patients selon l’étiologie (I–V), la FEVG (A–D) et le stade NYHA (1–4), couvrant tout le spectre de l’IC, y compris l’IC-FEVGam.
En conclusion, l’IC est un syndrome systémique complexe mal reflété par les définitions actuelles. L’adoption d’une classification multifacettes améliorerait la précision diagnostique, simplifierait la stratification du risque et orienterait les décisions thérapeutiques. Des études futures devront valider l’utilité de cette approche.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001823