Cibles tensionnelles chez les patients atteints de maladie rénale chronique : Commentaires et controverses
La maladie rénale chronique (MRC) et l’hypertension sont deux affections interdépendantes ayant un impact majeur sur la santé mondiale. Selon l’étude Global Burden of Disease 2017, la Chine compte environ 132 millions de patients atteints de MRC. La prévalence de l’hypertension chez ces patients est alarmante (67,3 %), contre 23,2 % dans la population générale. Cette prévalence élevée s’explique par le cercle vicieux entre MRC et hypertension : la MRC peut à la fois causer et résulter de l’hypertension artérielle. Un contrôle inadéquat de la pression artérielle accélère la dégradation de la fonction rénale, augmentant les risques de maladie rénale terminale (MRT), de pathologies cardiovasculaires et d’accidents cérébrovasculaires, aggravant ainsi le pronostic des patients.
Si le contrôle actif de la pression artérielle est unanimement reconnu comme essentiel dans la prise en charge de la MRC, les cibles recommandées varient sensiblement selon les directives. En 2021, les recommandations KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) ont proposé une cible de pression artérielle systolique (PAS) inférieure à 120 mmHg pour les patients non dialysés, s’appuyant sur l’essai SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) et son analyse spécifique au sous-groupe MRC. Cette proposition a suscité des débats, car les données de SPRINT ne soutiennent pas solidement cette cible pour les patients rénaux.
L’essai SPRINT a inclus 9 361 patients non diabétiques âgés d’au moins 50 ans présentant au moins un facteur de risque cardiovasculaire. Les participants ont été randomisés en deux groupes : un groupe « intensif » (PAS cible <120 mmHg) et un groupe « standard » (PAS cible <140 mmHg). Les résultats ont montré que seuls les patients sans MRC à l’inclusion bénéficiaient du traitement intensif. Dans le sous-groupe MRC, le rapport de risque (HR) pour les événements cardiovasculaires composites était de 0,81, et celui pour les critères rénaux composites (MRT ou baisse de 50 % du DFGe) de 0,90, sans significativité statistique. Le groupe intensif présentait en outre un déclin accru du DFGe et des risques plus élevés d’insuffisance rénale aiguë, d’hypokaliémie et d’hyperkaliémie.
Plusieurs limites de SPRINT doivent être soulignées. Premièrement, les patients inclus avaient initialement une pression artérielle bien contrôlée et une fonction rénale relativement préservée (DFGe moyen de 47,9 mL/min/1,73 m²), avec peu de patients aux stades avancés de MRC (stades 3b ou 4). Deuxièmement, l’atteinte des cibles intensives nécessitait davantage d’antihypertenseurs, augmentant les effets indésirables. Troisièmement, la méthodologie de mesure standardisée de la pression artérielle dans SPRINT (environ 7,3 mmHg inférieure aux mesures conventionnelles) limite la transposition en pratique clinique réelle.
D’autres études et méta-analyses ne soutiennent pas les cibles tensionnelles basses chez les patients rénaux, particulièrement en l’absence de protéinurie. L’étude AASK (African American Study of Kidney Disease and Hypertension) a démontré qu’une réduction intensive (cible <130/80 mmHg) n’était bénéfique qu’en cas de protéinurie >0,22 g/g. De même, l’étude MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) a observé un ralentissement du déclin rénal uniquement chez les patients avec protéinurie significative. Une méta-analyse récente sur des patients MRC non diabétiques n’a montré aucune différence significative dans l’évolution du DFGe, les critères rénaux composites ou la mortalité entre les cibles <130/80 mmHg et <140/90 mmHg.
Face au manque de preuves solides, les recommandations chinoises de 2016 et celles de 2023 pour la prise en charge de l’hypertension dans la MRC retiennent une cible générale de <140/90 mmHg, pouvant être abaissée à <130/80 mmHg en cas de protéinurie significative. Ces positions concordent avec les directives européennes de la Société européenne d’hypertension (ESH) et de l’International Society of Hypertension (ISH), qui privilégient également les cibles traditionnelles.
L’objectif principal du contrôle tensionnel dans la MRC reste de ralentir la progression rénale et de réduire les risques cardiovasculaires sans majorer les effets indésirables. Une évaluation individualisée des bénéfices-risques s’impose donc, nécessitant une adaptation des cibles au profil du patient.
En conclusion, bien que les recommandations KDIGO 2021 promeuvent une PAS <120 mmHg chez les patients MRC, les données disponibles—notamment les limites méthodologiques de SPRINT et l’absence de consensus dans les méta-analyses—rendent cette cible controversée. La majorité des directives internationales, incluant celles de la Chine et de l’Europe, maintiennent des cibles plus traditionnelles, soulignant la nécessité d’une approche personnalisée.
Une harmonisation internationale des recommandations et une communication claire entre les instances scientifiques sont cruciales pour éviter les confusions en pratique clinique. L’interprétation rigoureuse des données existantes permettra d’optimiser la prise en charge hypertensive dans la MRC, au bénéfice des patients.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002892