Chirurgie du cancer du sein en Chine : Pratique clinique et recherche
Le cancer du sein demeure le cancer le plus fréquemment diagnostiqué chez les femmes à l’échelle mondiale, comme le soulignent les statistiques GLOBOCAN 2018 du Centre international de recherche sur le cancer. En 2018, plus de 2 millions de nouveaux cas ont été recensés dans le monde, avec un taux standardisé selon l’âge (ASR) de 46,3 pour 100 000 habitants, et plus de 600 000 décès ont été attribués à cette maladie, avec un ASR de 13,0 pour 100 000. En Chine, le fardeau du cancer du sein ne cesse d’augmenter : 270 000 nouveaux cas ont été diagnostiqués en 2015 et 367 900 en 2018. Cette hausse alarmante souligne le besoin urgent de recherches cliniques avancées et de consensus d’experts sur les thérapies optimales.
L’évolution de la chirurgie du cancer du sein a été façonnée par les preuves cliniques et les progrès de la compréhension médicale. Le XIXᵉ siècle a marqué le début de la chirurgie moderne avec la mastectomie radicale de Halsted, impliquant l’ablation des muscles pectoraux majeur et mineur ainsi qu’une lymphadénectomie axillaire et sous-clavière. Cette procédure permettait une résection tumorale locale R0 et un taux de survie à 5 ans dépassant 40 %. Cependant, la nécessité de telles interventions radicales a été remise en question avec l’émergence des concepts de maladie systémique et des thérapies systémiques. L’impact négatif sur la qualité de vie des patientes a conduit à l’abandon progressif de cette technique au XXᵉ siècle, laissant place à la chirurgie conservatrice du sein (CCS) et à la biopsie du ganglion sentinelle (BGS). Ces techniques, soutenues par des preuves scientifiques solides, sont devenues les options privilégiées pour les cancers du sein à un stade précoce, conciliant survie et qualité de vie. Toutefois, le principe fondamental d’une résection R0 de la tumeur primaire et des ganglions régionaux reste inchangé.
Le National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP), lancé en 1971 par les États-Unis, le Canada et l’Australie, a joué un rôle clé dans la standardisation du traitement des cancers du sein et colorectal via des études cliniques prospectives et multicentriques. Des essais comme NSABP B-04, B-06 et B-32 ont validé la CCS et la BGS, améliorant significativement les techniques chirurgicales. En 2020, le National Comprehensive Cancer Network (NCCN) a précisé les indications et contre-indications de la CCS, de la BGS et de la reconstruction mammaire. Cependant, des débats persistent concernant les marges chirurgicales optimales en CCS, la prise en charge des métastases limitées du ganglion sentinelle (GS) et l’utilité de la BGS chez les patientes ganglionnaires positives après chimiothérapie néoadjuvante (CTN).
Le XXIᵉ siècle a introduit l’ère des sous-types moléculaires, essentiels pour des traitements individualisés. Au-delà de la réduction tumorale chirurgicale, les progrès en chimiothérapie, hormonothérapie, thérapies ciblées et immunothérapie ont permis des stratégies personnalisées. Les techniques de radiothérapie ont également permis d’affiner les plans chirurgicaux. Néanmoins, la sécurité de l’omission du curage axillaire (CA) chez les patientes avec GS positifs, la définition des marges saines en CCS post-CTN et la fiabilité de la BGS après CTN restent controversées.
En Chine, la standardisation des procédures chirurgicales est une préoccupation majeure. Des techniques comme la biopsie échoguidée (BEG), la CCS, la reconstruction mammaire et la biopsie assistée par vide (BAV) gagnent en popularité. Cependant, des défis persistent, tels que le manque de certification en radionucléides et la réticence des patientes à subir une seconde intervention, favorisant l’utilisation de techniques uniques pour la localisation du GS et le diagnostic pathologique extemporané. Pour y remédier, les médecins chinois sont encouragés à renforcer la standardisation clinique et à mener des études multicentriques adaptées aux réalités locales.
La Chinese Society of Breast Surgeons (CSBrS), fondée en 2017, œuvre pour la standardisation des traitements et la recherche multicentrique. En mai 2020, la CSBrS avait publié dix lignes directrices sur des thèmes clés. Le consensus de St. Gallen 2013 a marqué une étape majeure en intégrant les sous-types moléculaires dans les recommandations thérapeutiques. Malgré l’approbation du NCCN pour la BEG, de nombreux hôpitaux chinois utilisent encore la biopsie ouverte peropératoire, freinant les progrès vers des traitements personnalisés. Pour promouvoir la BEG, la CSBrS a publié des consensus en 2019.
Pour les lésions bénignes diagnostiquées par BEG, l’objectif est de minimiser la chirurgie invasive. La BAV, précise et peu invasive, est promue depuis 2017. Pour les lésions cancéreuses, l’accent est mis sur la qualité de vie. L’essai NSABP-B32 a montré que les patientes avec GS négatifs pouvaient éviter le CA. En Chine, en l’absence de radionucléides ou de bleu isosulfan, le bleu de méthylène ou des nanoparticules de carbone sont utilisés pour localiser le GS. Bien que la CCS soit sûre et esthétique, son adoption en Chine reste inférieure à 30 %, conduisant la CSBrS à publier un consensus en 2019.
La reconstruction mammaire est un autre enjeu crucial. Selon le NCCN, toutes les patientes devraient bénéficier d’une consultation préchirurgicale sur les options de reconstruction, sans compromettre la sécurité oncologique. Le développement rapide de l’oncologie a permis la création de départements de chirurgie mammaire indépendants dans les hôpitaux généraux et spécialisés en Chine. En 2019, dix études multicentriques sur des sujets émergents ont été initiées. La CSBrS continue de piloter la standardisation et l’innovation dans le traitement clinique du cancer du sein en Chine.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000992