Chimioembolisation artérielle transhépatique combinée au sorafénib et à la curiethérapie par graines d’iode 125 pour le carcinome hépatocellulaire avec thrombus tumoral de la veine porte : une étude contrôlée rétrospective
Le carcinome hépatocellulaire (CHC) est l’une des tumeurs malignes les plus fréquentes dans le monde, et son pronostic est considérablement aggravé par la présence d’un thrombus tumoral de la veine porte (TTVP). Le TTVP est observé chez 10 à 40 % des patients atteints de CHC au moment du diagnostic et est associé à une survie réduite. Le sorafénib, un inhibiteur multikinase, constitue le traitement de première intention pour les CHC avancés avec TTVP. Cependant, son efficacité reste modeste, nécessitant l’exploration de thérapies combinées pour améliorer les résultats. La chimioembolisation artérielle transhépatique (TACE) associée au sorafénib (TACE-S) a montré des résultats encourageants, mais son contrôle du TTVP reste limité, avec un taux de réponse objective (TRO) de seulement 9,7 %. Les avancées récentes en curiethérapie, notamment l’utilisation de graines d’iode 125 (¹²⁵I), ont démontré une réduction significative du thrombus tumoral avec des complications minimes. Cette étude visait à évaluer l’efficacité et la sécurité de la combinaison TACE-S avec curiethérapie par graines de ¹²⁵I (TACE-S-I) chez les patients atteints de CHC avec TTVP.
Méthodes
Cette étude monocentrique rétrospective a inclus des patients diagnostiqués avec un CHC et un TTVP entre janvier 2015 et décembre 2018. Les patients ont été divisés en deux groupes : TACE-S-I et TACE-S seul. Les critères d’inclusion étaient un âge entre 18 et 75 ans, un statut ECOG 0 ou 1, une fonction hépatique Child-Pugh A ou B, et la présence d’un TTVP confirmé par tomodensitométrie (TDM) ou imagerie par résonance magnétique (IRM) dynamique avec contraste dans les sept jours précédant le traitement. Les critères d’exclusion comprenaient une obstruction de la veine porte principale sans collatérales, une extension du TTVP dans la veine mésentérique supérieure ou la veine cave/hepatique, un traitement antérieur par sorafénib ou chimiothérapie systémique, d’autres tumeurs malignes, et des comorbidités sévères (cardiopathie, insuffisance rénale, troubles de la coagulation).
Dans le groupe TACE-S-I, le sorafénib (400 mg deux fois par jour) était initié 3 à 5 jours après la TACE. Les graines de ¹²⁵I étaient implantées dans le TTVP sous guidage TDM 3 à 14 jours après la TACE, selon un plan préopératoire. Les patients refusant la curiethérapie recevaient la TACE-S seule. Le suivi était réalisé toutes les 4 à 6 semaines, avec répétition de la TACE ou implantation de graines selon les besoins cliniques. Les ajustements posologiques du sorafénib dépendaient de la toxicité.
Le TTVP était classé en trois types : A (atteinte de la veine porte principale), B (atteinte d’une branche porte de premier ordre) et C (atteinte d’une branche porte de second ordre ou inférieure). Le critère principal était la survie globale (SG), définie comme le temps entre la première TACE et le décès. Les critères secondaires incluaient la réponse tumorale, le temps jusqu’à la progression (TTP), et les événements indésirables (EI). La réponse tumorale était évaluée selon les critères RECIST modifiés, avec une classification du TTVP en réponse complète (RC), partielle (RP), maladie stable (MS) ou progressive (MP). Les EI étaient classés selon les critères CTCAE v4.03.
Résultats
Sur 194 patients éligibles, 23 ont été exclus. L’étude a finalement inclus 171 patients : 74 dans le groupe TACE-S-I et 97 dans le groupe TACE-S. Les caractéristiques initiales étaient équilibrées entre les groupes. La durée médiane de suivi était de 16,0 mois (TACE-S-I) contre 10,0 mois (TACE-S). Le nombre moyen de TACE était de 5,6 (TACE-S-I) contre 3,9 (TACE-S). Dans le groupe TACE-S-I, 47 patients ont eu des réimplantations de graines (moyenne : 1,7 par patient). La durée médiane de traitement par sorafénib était de 15,5 mois (TACE-S-I) contre 9,5 mois (TACE-S).
Le groupe TACE-S-I a montré des réponses tumorales significativement supérieures. Le TRO pour le TTVP était de 58,1 % (TACE-S-I) contre 11,3 % (TACE-S) (p < 0,001). Pour les tumeurs intrahépatiques, le TRO était de 59,5 % (TACE-S-I) contre 30,9 % (TACE-S) (p < 0,001). Les analyses en sous-groupes ont révélé des TRO plus élevés pour les TTVP de type B/C dans le groupe TACE-S-I. Le TTP médian était de 12,0 mois (TACE-S-I) contre 5,0 mois (TACE-S) (p < 0,001), avec un bénéfice marqué pour les TTVP de type B/C.
La SG médiane était de 23,5 mois (TACE-S-I) contre 12,0 mois (TACE-S) (p < 0,001). Les taux de survie à 1, 2 et 3 ans étaient respectivement de 73 %, 50 % et 24 % (TACE-S-I) contre 54 %, 20 % et 14 % (TACE-S). Aucune différence significative de SG n’a été observée pour les TTVP de type A, mais une amélioration significative a été notée pour les types B/C. En analyse multivariée, le traitement par TACE-S-I, le type de TTVP (B/C) et un taux d’alpha-fœtoprotéine (AFP) < 400 ng/mL étaient des facteurs pronostiques indépendants.
Le profil de sécurité était comparable entre les groupes : incidence globale des EI (94,6 % vs 91,8 %) et EI de grade ≥3 (33,8 % vs 28,9 % ; p = 0,490). L’ajout de la curiethérapie n’a pas augmenté significativement les risques.
Limites
La nature rétrospective et les préférences thérapeutiques pourraient introduire un biais de sélection. La visibilité des graines en imagerie a empêché une évaluation en aveugle de la réponse tumorale.
Conclusion
La combinaison TACE-S-I a démontré une efficacité supérieure chez les patients atteints de CHC avec TTVP des branches portes de premier ordre ou inférieures, avec des réponses tumorales améliorées, un TTP prolongé et une SG accrue. Le type de TTVP (B/C) était un facteur pronostique clé. La sécurité de la TACE-S-I était similaire à celle de la TACE-S, en faisant une option viable pour cette population. Les études futures devraient optimiser les techniques de curiethérapie pour les TTVP de type A et explorer d’autres thérapies combinées.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001537