Caractéristiques et distributions des lésions du ligament talofibulaire antérieur
Les entorses de la cheville figurent parmi les traumatismes les plus fréquents en urgence. En raison de l’anatomie particulière de la cheville, la majorité des entorses impliquent les ligaments collatéraux latéraux, 80 % de ces lésions concernant des déchirures ou ruptures du ligament talofibulaire antérieur (LTFA). Un traitement inadéquat des lésions du LTFA peut entraîner des conséquences durables sur le travail et la vie des patients, favorisant une instabilité chronique de la cheville (ICC). Cela prolonge la durée des soins et augmente le fardeau économique pour les patients et le système de santé. Bien que les recherches existantes sur les lésions du LTFA se concentrent sur l’incidence, les causes et les traitements, les facteurs individuels et les lésions associées restent peu étudiés. Cette étude vise à combler cette lacune en analysant rétrospectivement les données cliniques de patients présentant des lésions du LTFA pris en charge au Centre de médecine sportive de l’hôpital Sud-Ouest de l’Université médicale militaire de l’Armée entre juillet 2007 et décembre 2020. L’objectif est de comprendre les caractéristiques et la distribution des lésions du LTFA pour améliorer leur prévention, leur diagnostic précoce et leur traitement.
L’étude inclut 360 patients avec lésions du LTFA. La majorité (239 patients, 66,4 %) avaient entre 18 et 40 ans, avec moins de cas chez les plus jeunes et les plus âgés. Au total, 118 patients (32,8 %) étaient en phase aiguë (moins d’un mois post-lésion). Le nombre de consultations diminuait avec le temps, atteignant un minimum entre 1 et 3 mois (40 patients, 11,1 %). Toutefois, après 12 mois, les consultations augmentaient significativement (89 patients, 24,7 %). La cause principale était les entorses (184 patients, 51,1 %), dont 131 (71,2 %) survenues lors de la marche sur sol plat. Les blessures sportives (118 patients, 32,8 %) et les accidents d’entraînement (36 patients, 10,0 %) suivaient. Huit patients (2,2 %) avaient été blessés dans des accidents de la route ou par des objets lourds, et 14 (3,9 %) sans cause évidente.
Les lésions associées étaient fréquentes. Les plus courantes étaient les lésions ostéochondrales du talus (LOCT), touchant 83 patients (23,1 %), puis les lésions du ligament calcanéofibulaire (LCF) chez 41 patients (11,4 %). Les atteintes d’autres ligaments (ligament triangulaire, syndesmose tibiofibulaire inférieure, ligament talofibulaire postérieur, ligament bifurqué) étaient rares (26 patients, 7,2 %). L’étude a comparé les fractures par arrachement (177 patients, 49,2 %) et les lésions midsubstances (183 patients, 50,8 %). Parmi les fractures par arrachement, 168 concernaient l’insertion fibulaire, contre 9 l’insertion talienne. Aucune différence significative n’a été observée entre les deux groupes en termes de sexe, côté atteint, cause ou délai de consultation.
Le mécanisme lésionnel typique du LTFA implique une cheville en flexion plantaire et varus. Un varus excessif combiné à une rotation externe du tibia exerce une tension majeure sur le LTFA, notamment au niveau de sa partie moyenne. Les entorses, blessures sportives et d’entraînement étaient les facteurs prédominants. Des facteurs congénitaux (fusion tarsienne, arthrochalasis) étaient rares.
Les études anatomiques montrent qu’une lésion du LTFA s’accompagne souvent de dommages aux structures adjacentes (os, LCF, LOCT). Dans cette étude, 235 patients (65,3 %) présentaient des comorbidités ou complications, alignées avec la littérature. Un diagnostic incomplet ou un traitement inadapté pouvait entraîner des conflits articulaires, une arthrite traumatique ou des corps libres. Parmi les patients, 73 (20,3 %) ont développé une ICC. La reconnaissance des lésions combinées, comme celle du LCF—clé pour la stabilité postérolatérale de la cheville et de l’articulation subtalaire—est essentielle. Parmi les 73 patients instables, 60 ont été opérés et 13 ont amélioré leur instabilité fonctionnelle par traitement conservateur.
Deux types de lésions—fractures par arrachement et midsubstances—nécessitent des approches distinctes. Le traitement conservateur des fractures par arrachement donne souvent des résultats insatisfaisants, justifiant une chirurgie (171 cas opérés vs 3 conservateurs). Pour les lésions midsubstances, 132 patients ont été opérés contre 44 traités conservativement. Le taux chirurgical était plus élevé pour les fractures par arrachement, probablement en raison de la difficulté de cicatrisation osseuse et du risque d’ICC.
L’incidence similaire entre fractures par arrachement et lésions midsubstances reflète les données existantes. Les études histologiques montrent que la partie talienne du LTFA est la plus résistante, expliquant la rareté des fractures à ce niveau. Les lésions midsubstances étaient associées à un traumatisme plus important, justifiant une vigilance accrue pour les lésions complexes.
Les tests biomécaniques n’ont pas révélé de différence significative de charge ou rigidité à la rupture entre les types de lésions, suggérant que l’âge et l’intensité du traumatisme influencent le type de lésion. Avant 20 ans, la maturation des ligaments augmente leur résistance, tandis qu’après 30 ans, leur qualité diminue. Les études cadavériques indiquent que des taux de déformation faibles favorisent les fractures par arrachement, alors que des taux élevés provoquent des lésions midsubstances.
Les fractures par arrachement répondent moins bien au traitement conservateur, avec un risque accru de non-consolidation et d’instabilité. Le type de lésion guide le choix chirurgical (réparation vs reconstruction). Cette étude souligne la fréquence des lésions associées, nécessitant un diagnostic précis pour optimiser la prise en charge et limiter le risque d’ICC.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002184