Caractéristiques Cliniques et Modalités de Traitement des Métastases Choroidiennes Rares Provenant d’une Tumeur Maligne Pulmonaire
Les métastases choroidiennes (MC) sont une complication rare mais significative du cancer du poumon, en particulier dans le contexte d’une population vieillissante et de l’amélioration des taux de survie des patients atteints d’un cancer de stade IV. Le cancer du poumon est la deuxième tumeur primaire la plus fréquemment associée aux MC, après le cancer du sein. L’incidence des métastases intraoculaires est d’environ 8 à 10 %, les MC étant les lésions métastatiques les plus douloureuses. Cet article propose une revue complète des caractéristiques cliniques et des modalités de traitement des MC issues d’une tumeur maligne pulmonaire, basée sur une analyse rétrospective de 57 cas rapportés dans la littérature anglophone entre 2009 et 2019.
L’âge médian des patients dans cette étude était de 52,0 ans, avec une fourchette de 25,0 à 78,0 ans. Le ratio homme-femme était de 0,73:1, indiquant aucune prédisposition sexuelle significative. Fait intéressant, 67 % des patients (n = 38) ont d’abord été diagnostiqués avec un carcinome métastatique choroidien avant d’être diagnostiqués avec un cancer du poumon. Cela souligne l’importance de considérer le cancer du poumon comme un diagnostic différentiel chez les patients présentant des MC sans tumeur primaire connue.
En termes d’atteinte oculaire, 26 % des cas (n = 15) concernaient les deux yeux, 30 % (n = 17) l’œil droit et 44 % (n = 25) l’œil gauche. Des lésions uniques étaient présentes dans 74 % des cas (n = 42), tandis que des lésions multiples étaient identifiées dans 26 % (n = 15). Les données montrent une légère prédominance de l’œil gauche et une tendance à ce que les MC soient unifocales, ce qui est cohérent avec les rapports précédents.
L’adénocarcinome pulmonaire était le type pathologique le plus fréquent, représentant 79 % de tous les cas. Des informations sur le stade clinique étaient disponibles pour 13 patients, la plupart étant diagnostiqués avec des lésions T2 (n = 8) et N2 (n = 7). Environ 86 % des patients avec des métastases intraoculaires présentaient également des métastases à d’autres sites, soulignant la nature systémique de la maladie. Le type de mutation le plus fréquemment identifié chez les patients porteurs de gènes drivers oncogéniques était le gène de fusion ALK (anaplastic lymphoma kinase), représentant 18 % des cas.
Les modalités de traitement des MC issues d’un cancer du poumon variaient, avec 28 patients recevant un traitement systémique seul, 20 patients un traitement combiné local et systémique, et 9 patients un traitement local seul. Le choix du traitement dépendait de l’étendue et de la réponse de la maladie métastatique systémique.
Des inhibiteurs de tyrosine kinase (ITK) à petites molécules ont été administrés à 17 patients, dont 12 en première ligne et 5 en deuxième ligne. Les ITK de nouvelle génération, tels que l’alectinib, le ceritinib et l’osimertinib, ont démontré un contrôle efficace des lésions intraoculaires, quel que soit le traitement utilisé. La probabilité de métastases cérébrales concomitantes était estimée à 16 % (9/57) dans cette étude. Les ITK de nouvelle génération offrent une perméabilité centrale accrue et un taux de contrôle local (DCR) favorable, avec une amélioration marquée de la survie sans progression pour les métastases cérébrales. Un patient avec des métastases intraoculaires et intracrâniennes concomitantes a obtenu une régression aux deux sites après avoir reçu de l’alectinib.
Une chimiothérapie systémique a été administrée à 16 patients, dont 14 en première ligne. La majorité de ces patients ont été traités par une chimiothérapie à base de platine en doublet, incluant les régimes pemetrexed plus cisplatine (AP), paclitaxel plus carboplatine (TC), gemcitabine plus carboplatine (GC) et gemcitabine plus cisplatine (GP). Cinq patients ont reçu du bevacizumab intraveineux en combinaison avec une chimiothérapie systémique. Les taux de réponse des lésions systémiques et oculaires à la chimiothérapie étaient respectivement de 7 et 16 patients. La chimiothérapie était moins efficace pour contrôler les lésions systémiques par rapport à la thérapie ciblée, qui a montré un résultat plus favorable pour les métastases intraoculaires (DCR : 82 % vs 79 %) et les lésions systémiques (DCR : 82 % vs 57 %).
Le bevacizumab intravitréen (IV-Bev) a été administré en combinaison avec des traitements systémiques chez neuf patients. Le nombre de doses d’IV-Bev variait de 1 à 7 (moyenne : 3,50 doses) par patient, chaque administration consistant en 1,25 ou 2,50 mg. Il n’existe pas de dose standard pour le traitement des métastases intraoculaires, mais la plupart des cas utilisaient des doses comprises entre 1,25 et 4,00 mg. Deux patients ont reçu un agent ciblé combiné à l’IV-Bev, entraînant une réduction significative de la taille de la tumeur intraoculaire. L’IV-Bev combiné à des traitements systémiques a démontré un DCR local bien contrôlé de 75 %, bien que la réponse systémique ait été moins bonne que celle du traitement systémique seul.
La radiothérapie oculaire combinée à des traitements systémiques a été utilisée chez 12 patients, avec des types spécifiques incluant la radiothérapie externe (EBRT), la radiothérapie encéphalique totale englobant l’œil atteint, la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle (3D-CRT) et la radiothérapie stéréotaxique. Un patient a subi une chirurgie oculoplastique après une amélioration en réponse aux ITK, et un autre a subi une énucléation après radiothérapie en raison d’une réponse inadéquate aux symptômes oculaires.
Des traitements locaux seuls ont été rapportés chez neuf patients, incluant l’IV-Bev (n = 3), la protonthérapie (PBT, n = 1), un laser avec 3D-CRT (n = 1), la thérapie photodynamique (PDT) combinée à l’EBRT (n = 1), l’EBRT (n = 2) et la radiothérapie encéphalique totale englobant l’œil atteint (n = 1). Le taux de réponse des lésions oculaires au traitement local seul était de 43 %.
Le traitement local seul (43 %) et la thérapie systémique combinée à la radiothérapie oculaire (40 %) ont obtenu un DCR inférieur à celui de la thérapie systémique combinée à l’IV-Bev (75 %). La durée de l’amélioration/régression visuelle a été rapportée dans 43 cas, avec une durée médiane de 10,60 mois. La survie globale (OS) depuis le diagnostic de MC était disponible pour 22 cas, avec une médiane d’OS de 12,14 mois.
En résumé, les MC sont relativement fréquentes chez les patients d’âge moyen atteints d’un adénocarcinome pulmonaire. Les modalités de traitement des MC issues d’un cancer du poumon dépendent de l’étendue et de la réponse de la maladie métastatique systémique. Pour les patients porteurs de mutations génétiques sensibles, les ITK à petites molécules en tant que traitements systémiques peuvent induire une régression des lésions systémiques et oculaires et peuvent suffire à un soulagement temporaire des symptômes visuels. Une approche d’équipe multidisciplinaire est nécessaire pour contrôler à la fois les maladies locales et systémiques. Une combinaison de traitements systémiques et locaux par IV-Bev a montré une régression tumorale plus importante par rapport au traitement seul et est recommandée. Dans certains cas, de nouvelles techniques de radiothérapie entraînant moins d’effets secondaires pourraient être envisagées. De nouvelles modalités de traitement, telles que les immunothérapies, nécessitent une exploration plus approfondie à l’avenir.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002157