Caractéristiques cliniques et facteurs de risque associés à l’infection sanguine secondaire chez les patients atteints de pneumonie acquise en unité de soins intensus due à Klebsiella pneumoniae résistante aux carbapénèmes
La Klebsiella pneumoniae résistante aux carbapénèmes (CRKP) représente une menace mondiale majeure en raison de sa résistance à presque tous les antibiotiques bêta-lactamines, limitant les options thérapeutiques et entraînant une mortalité élevée. Les patients en unité de soins intensifs (USI) sont particulièrement vulnérables aux infections à CRKP, qui se manifestent souvent par des pneumonies, des infections urinaires (IU) et des infections du sang (BSI). Parmi celles-ci, les BSI sont les plus létales, avec des taux de mortalité variant de 39 % à 82 %. Les BSI secondaires, issues d’infections primaires comme les pneumonies, représentent environ 50 % des BSI associées à la CRKP. Bien que des études antérieures aient exploré les facteurs de risque des infections à CRKP, les prédicteurs spécifiques de BSI secondaire lors de pneumonies à CRKP acquises en USI restent mal compris. Cette étude visait à identifier les caractéristiques cliniques, les facteurs de risque de mortalité à 28 jours, et les prédicteurs de BSI secondaire chez des patients critiques atteints de pneumonie à CRKP acquise en USI.
Conception de l’étude et population
Cette étude de cohorte rétrospective a inclus 76 patients admis en USI respiratoire du First Affiliated Hospital of Soochow University (Chine) entre janvier 2017 et septembre 2019. Les critères d’inclusion exigeaient au moins deux cultures positives de CRKP provenant d’échantillons respiratoires inférieurs (expectorations, aspirations trachéales, liquide de lavage bronchoalvéolaire) prélevés ≥48 heures après l’admission en USI. Les cas avec dossiers incomplets ou colonisation (cultures positives sans inflammation systémique) ont été exclus. La CRKP était définie par des concentrations minimales inhibitrices (CMI) ≥4 mg/L pour le méropénème ou l’imipénème, ou ≥2 mg/L pour l’ertapénème. La pneumonie acquise en USI et la BSI secondaire ont été diagnostiquées selon des critères cliniques, biologiques et microbiologiques.
Collecte des données cliniques et biologiques
Les données démographiques, comorbidités, expositions en USI (ventilation mécanique, cathéters veineux centraux), procédures invasives (bronchoscopie, cathétérisme urinaire), et paramètres biologiques ont été extraits des dossiers électroniques. Les scores de gravité (APACHE II et SOFA) ont été calculés au début de l’infection. Les biomarqueurs incluaient la procalcitonine (PCT), la protéine C-réactive (CRP), la numération leucocytaire, neutrophile, lymphocytaire et plaquettaire. Les traitements, notamment l’utilisation de colistine (500 000 unités toutes les 12 heures), et la mortalité à 28 jours ont été recensés.
BSI secondaire à CRKP : incidence et facteurs de risque
Parmi les 76 patients atteints de pneumonie à CRKP acquise en USI, 23,7 % (18/76) ont développé une BSI secondaire. Les patients avec BSI présentaient des taux significativement plus élevés de fièvre (100 % vs 77,6 %, P < 0,05), de choc septique (83,3 % vs 46,6 %, P < 0,05) et d’IU concomitantes à CRKP (44,4 % vs 6,9 %, P < 0,05) par rapport aux patients sans BSI. Les scores de gravité étaient plus élevés dans le groupe BSI : score APACHE II médian à 25,50 (intervalle interquartile [IIQ] : 17,75–31,00) vs 13,00 (IIQ : 10,00–18,00) (U = 136,00, P < 0,001), et score SOFA médian à 9,50 (IIQ : 6,75–12,00) vs 4,00 (IIQ : 3,00–7,00) (U = 219,00, P < 0,001). Une lymphopénie marquée (lymphocytes médians : 0,37 vs 0,71 × 10⁹/L, U = 340,50, P = 0,027) et une thrombopénie (plaquettes médianes : 57,50 vs 159,00 × 10⁹/L, U = 178,00, P < 0,001) ont été observées chez les patients avec BSI. Les marqueurs inflammatoires étaient plus élevés : PCT à 2,72 ng/mL (groupe BSI) vs 0,39 ng/mL (U = 288,50, P = 0,011) et CRP à 131,50 mg/L vs 94,15 mg/L (U = 326,00, P = 0,025).
En analyse multivariée, deux prédicteurs indépendants de BSI secondaire ont été identifiés : la thrombopénie (rapport de cotes [OR] : 0,984 ; IC à 95 % : 0,970–0,998 ; P = 0,028) et un score APACHE II élevé (OR : 1,185 ; IC à 95 % : 1,024–1,373 ; P = 0,023). Le choc septique, les IU et la bronchoscopie étaient significatifs en analyse univariée mais non retenus dans le modèle final.
Mortalité à 28 jours : prédicteurs et survie
La mortalité globale à 28 jours était de 42,1 % (32/76). Les non-survivants présentaient des taux plus élevés de choc septique (65,6 % vs 22,7 %, P < 0,001), de BSI secondaire (56,3 % vs 6,8 %, P < 0,001), de lymphopénie (lymphocytes médians : 0,37 vs 0,74 × 10⁹/L, P = 0,001) et de thrombopénie (plaquettes médianes : 80,50 vs 163,50 × 10⁹/L, P = 0,002). Les scores APACHE II (médiane : 20,00 vs 13,00, P = 0,001) et SOFA (médiane : 8,00 vs 4,00, P = 0,001) étaient plus élevés chez les non-survivants.
En analyse multivariée, le choc septique (OR : 7,955 ; IC à 95 % : 1,406–45,000 ; P = 0,019), la BSI secondaire (OR : 10,308 ; IC à 95 % : 1,339–79,381 ; P = 0,025) et la lymphopénie (OR : 0,071 ; IC à 95 % : 0,008–0,625 ; P = 0,017) ont été confirmés comme facteurs de risque indépendants. Les courbes de survie de Kaplan-Meier ont montré une survie à 22,2 % chez les patients avec BSI vs 77,6 % (P < 0,001), et une survie à 42,9 % en cas de choc septique vs 91,2 % (P < 0,001).
Impact de la colistine sur la survie
Les régimes à base de colistine ont amélioré la survie chez les patients avec BSI : mortalité à 66,67 % sous colistine vs 100 % sans colistine (P < 0,001). En revanche, chez les patients sans BSI, la colistine n’a pas réduit significativement la mortalité (29,4 % vs 19,5 %, P = 0,546), probablement en raison d’une gravité initiale moindre.
Discussion et implications cliniques
Cette étude souligne le pronostic sombre des pneumonies à CRKP compliquées de BSI secondaire et de choc septique. La thrombopénie et les scores APACHE II élevés reflètent l’interaction entre l’immunodépression, la gravité de la maladie et la virulence de la CRKP. La lymphopénie, marqueur d’immunosuppression, aggrave le risque de mortalité.
L’avantage de la colistine dans les BSI confirme son rôle comme traitement de sauvetage, particulièrement en cas de bactériémie. Les nouvelles thérapies (ceftazidime-avibactam, méropénème-vaborbactam) pourraient améliorer les résultats, mais des études supplémentaires sont nécessaires.
Limites et perspectives
La conception rétrospective et le cadre monocentrique limitent la généralisation. Des études prospectives multicentriques et des analyses génomiques des souches de CRKP sont nécessaires pour valider ces résultats.