Caractéristiques clinico-biologiques et traitement de la cryoglobulinémie mixte liée au virus de l’hépathite B
La cryoglobulinémie est caractérisée par la présence de cryoglobulines sériques, qui précipitent à des températures inférieures à 37 °C et se redissolvent au réchauffement. Les cryoglobulines sont classées en trois types : le type I (immunoglobuline [Ig] monoclonale IgG ou IgM, rarement IgA ou chaînes légères libres d’Ig), le type II (IgM monoclonale avec activité facteur rhumatoïde [FR] et IgG polyclonale), et le type III (IgM polyclonale avec activité FR et IgG polyclonale). Les types II et III sont regroupés sous le terme de cryoglobulinémie mixte (CM). La CM est fréquemment associée à des infections virales, notamment par le virus de l’hépatite C (VHC) ou le virus de l’hépatite B (VHB). Ses manifestations cliniques résultent d’une vascularite cryoglobulinémique, incluant fatigue, purpura, arthralgies, myalgies, neuropathie périphérique et atteintes viscérales sévères (glomérulonéphrite). Les atteintes digestives, cardiaques, neurologiques, oculaires ou liées à un syndrome d’hyperviscosité sont rares.
Cet article décrit un cas de CM liée au VHB et analyse 41 cas issus de la littérature. Un homme de 62 ans présenta un œdème des membres inférieurs, un purpura et une insuffisance rénale. Les examens biologiques montrèrent une hypoalbuminémie (34 g/L), une créatininémie élevée (199,0 mmol/L), une diminution du complément C3 (35,60 mg/dL) et C4 (3,27 mg/dL), et un FR positif (128 UI/mL). La protéinurie des 24 heures était de 0,56 g avec une diurèse de 200 mL. La sérologie VHB révéla un antigène HBs positif, des anticorps anti-HBe et anti-HBc, sans ADN viral détectable. L’immunoélectrophorèse identifia une composante monoclonale IgM kappa sérique et urinaire. La biopsie rénale mit en évidence une glomérulonéphrite membranoproliférative avec thrombus hyalins capillaires et dépôts d’IgA, IgG, IgM, C3 et C4. La microscopie électronique confirma des dépôts sous-endothéliaux microtubulaires, compatibles avec une glomérulonéphrite cryoglobulinémique liée au VHB. La cryoglobulinémie sérique était positive (2 609 mg/mL), de type IgM kappa monoclonale/IgG polyclonale (type II). Le diagnostic final retenu était une cryoglobulinémie de type II avec glomérulonéphrite cryoglobulinémique et glomérulonéphrite rapidement progressive.
Le patient reçut de la prednisone, de l’entécavir, des transfusions plasmatiques (750 mL), trois séances d’échanges plasmatiques (EP) et du cyclophosphamide (CYC) intraveineux (0,8 g). Après 10 jours, le purpura régressa et la créatininémie diminua. En raison de contraintes financières, les traitements par CYC et EP furent interrompus. Le patient continua la prednisone, l’entécavir et une hémodialyse biquotidienne, mais décéda six mois plus tard.
Une revue systématique (PubMed, Embase, Web of Science, cnki.net, Wanfang) identifia 41 cas de CM liée au VHB jusqu’au 10 septembre 2020. L’âge moyen des 42 patients (incluant notre cas) était de 53 ± 14 ans (47,6 % d’hommes). Les principales manifestations extrahépatiques étaient cutanées (78,6 %), rénales (54,8 %) et neurologiques (35,7 %). Parmi 34 patients typés, 61,8 % avaient une cryoglobulinémie de type II et 38,2 % de type III. Une hypocomplémentémie C3 (<80 mg/dL) et C4 (<10 mg/dL) était observée chez 60,7 % et 87,1 % des patients, respectivement. Le FR était positif dans 92,6 % des cas. La charge virale médiane du VHB était de 5,0 × 10⁴ UI/mL, avec 13,9 % de patients à ADN indétectable.
Le traitement combinait antiviraux, corticostéroïdes (CS), immunosuppresseurs (IS) et EP. Au total, 85,7 % des patients reçurent un antiviral (entécavir : 40,5 % ; lamivudine : 26,2 %). Des CS furent utilisés chez 52,4 % des patients, et des IS (CYC, acide mycophénolique, rituximab [RTX]) chez 31,0 %. Des EP furent réalisés dans 21,4 % des cas. Après la première ligne thérapeutique, 35,7 % des patients obtinrent une rémission. Parmi les 64,3 % de réponses partielles ou rechutes, sept patients atteignirent une rémission après ajustement thérapeutique : modification des antiviraux (quatre cas), RTX (deux cas), ou combinaison RTX/acide mycophénolique (un cas). Globalement, 28,6 % des patients répondirent aux antiviraux seuls, tandis que 19,0 % nécessitèrent une combinaison antiviraux/CS/IS/EP. En fin de suivi, 52,4 % des patients étaient en rémission, 47,6 % avaient une maladie réfractaire, et cinq patients étaient décédés.
La physiopathologie implique une stimulation antigénique chronique par le VHB, favorisant la prolifération clonale de lymphocytes B producteurs d’IgM avec activité FR. Ces complexes immuns activent le complément et induisent une vascularite. Les formes sévères (ulcères cutanés, neuropathie motrice, insuffisance rénale aiguë, syndrome néphrotique) engagent le pronostic vital.
La prise en charge repose sur le contrôle de la réplication virale et l’éradication des clones B pathologiques. Les analogues nucléos(t)idiques constituent le traitement de première intention. Dans les formes sévères, des bolus de corticoides et des EP peuvent être associés. Le RTX est proposé en cas de manifestations menaçantes persistantes. Ce travail souligne le pronostic parfois péjoratif de la CM liée au VHB, nécessitant des études multicentriques pour optimiser les stratégies thérapeutiques.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001714