Avantages du passage à l’élvitégravir/cobicistat/emtricitabine/ténofovir chez les personnes vivant avec le VIH/sida sous suppression virologique
Les progrès récents de la thérapie antirétrovirale (TAR) ont élargi les options thérapeutiques pour les personnes vivant avec le VIH/sida (PVVIH), permettant des schémas optimisés alliant efficacité, sécurité et simplicité. L’introduction du régime monocomprimé élvitégravir/cobicistat/emtricitabine/ténofovir alafénamide (E/C/F/TAF) constitue une avancée majeure, notamment pour les patients sous suppression virologique recherchant une simplification thérapeutique. Ce régime combine un inhibiteur de l’intégrase (élvitégravir), un potentialisateur pharmacocinétique (cobicistat) et une association d’inhibiteurs nucléosidiques/nucléotidiques de la transcriptase inverse (emtricitabine/ténofovir alafénamide). Son approbation en Chine et son remboursement par l’assurance maladie en font une option accessible.
Conception de l’étude et caractéristiques des participants
Une étude clinique de phase IV en vie réelle, menée à l’Hôpital du Peuple de Tianjin, a évalué 605 patients VIH sous suppression virologique passés à E/C/F/TAF entre janvier 2019 et décembre 2021. Les participants étaient antérieurement sous TAR stables : 70 sous régimes à base d’inhibiteurs de l’intégrase (INSTI) (24 sous dolutégravir [DTG], 46 sous raltégravir [RAL]), 82 sous inhibiteurs de protéase (IP) (75 sous lopinavir/ritonavir, 7 sous darunavir/cobicistat) et 453 sous inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) (431 sous efavirenz [EFV], 22 sous névirapine). L’âge médian était de 34 ans (intervalle interquartile [IIQ] : 28–47), avec 96 % d’hommes. La durée médiane du TAR précédent était de 3,45 ans (IIQ : 1,91–5,04).
Résultats virologiques et immunologiques
À 12 mois post-transition, les taux de suppression virologique (ARN-VIH <50 copies/mL) restaient élevés : 93,3 % (308/330) pour les INTI, 93,3 % (42/45) pour les IP et 92,9 % (52/56) pour les INSTI (Figure 1A). Huit patients présentaient une virémie faible (50–200 copies/mL), tandis que 61 avaient des « pics » viraux transitoires. Trois patients avaient une ARN-VIH >1 000 copies/mL, dont deux précédemment sous DTG et un sous EFV. Aucun n’a interrompu E/C/F/TAF pour ces événements.
Sur le plan immunologique, les lymphocytes CD4+ ont montré une récupération soutenue (Figure 1B). Le taux médian de CD4 est passé de 522 cellules/μL (IIQ : 375–699) à l’inclusion à 567 cellules/μL (IIQ : 412–754) à 12 mois, sans différence significative entre les groupes. Ceci confirme la stabilité immunologique sous E/C/F/TAF, même chez les patients sous suppression virologique prolongée.
Modifications métaboliques et lipidiques
La transition vers E/C/F/TAF a eu des effets contrastés sur les lipides. La prévalence de l’hypertriglycéridémie est passée de 26,3 % (112/426) à 39 % (124/314) à 12 mois, et l’hypercholestérolémie de 5,9 % (30/507) à 20 % (74/365) (Figures 1C, 1D). Cependant, le régime antérieur influençait ces résultats. Les patients passés d’un IP ont vu leurs triglycérides diminuer significativement (médiane : 2,24 mmol/L à 1,84 mmol/L, P<0,001), probablement en raison de l’arrêt de la toxicité métabolique des IP. En revanche, le cholestérol a augmenté dans tous les groupes, soulignant un compromis potentiel des régimes à base de TAF.
Sécurité hépatique et rénale
La fonction hépatique s’est améliorée, surtout après l’arrêt des INTI. La proportion de patients avec une alanine aminotransférase (ALT >40 U/L) a diminué de 22 % (107/376) à 7,7 % (34/406) (Figure 1E). Les taux médians d’ALT ont baissé dans le groupe INTI (27 U/L à 22 U/L, P<0,05), reflétant une hépatotoxicité réduite par rapport à l’EFV. L’aspartate aminotransférase (AST) est restée stable.
La fonction rénale a montré une baisse du débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe). La proportion de patients avec un DFGe <60 mL/min/1,73 m² est passée de 34,6 % (187/354) à 49,2 % (216/223). Aucune différence significative n’a été observée entre les patients précédemment sous ténofovir disoproxil fumarate (TDF) et ceux sous autres régimes, suggérant un effet du cobicistat sur la créatininémie plutôt qu’une atteinte rénale réelle. Aucun arrêt lié à des événements rénaux n’a été signalé.
Implications cliniques
Cette étude soutient E/C/F/TAF comme une option sûre et efficace pour les PVVIH sous suppression virologique. Les taux élevés de contrôle virologique et la stabilité immunologique concordent avec les essais cliniques, renforçant son rôle dans la prise en charge à long terme. La posologie quotidienne simplifiée favorise l’observance, réduisant les risques de résistance.
Les modifications lipidiques nécessitent une surveillance attentive. Si la transition depuis les IP améliore l’hypertriglycéridémie, l’augmentation universelle du cholestérol souligne le besoin d’interventions hypolipidémiantes. L’amélioration hépatique post-INTI renforce l’utilité d’E/C/F/TAF en cas d’atteinte hépatique préexistante. La baisse du DFGe, bien que non cliniquement significative ici, justifie une surveillance rénale continue.
Conclusion
E/C/F/TAF marque une avancée pivot dans les soins du VIH, offrant une efficacité virologique, une stabilité immunologique et une tolérance améliorée. Ses bénéfices sur l’hépatotoxicité et les troubles métaboliques liés aux IP doivent être pondérés face aux modifications lipidiques. Ces résultats soutiennent une transition personnalisée pour optimiser les résultats individuels, notamment chez les patients avec comorbidités métaboliques ou hépatiques.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002503