Associations de la réponse au test au toluidine rouge sur sérum non chauffé (TRUST) au traitement de la syphilis pendant la grossesse et à la syphilis congénitale : une étude de 10 ans en conditions réelles
Introduction
La syphilis, causée par Treponema pallidum, reste un défi majeur de santé publique mondiale, notamment en raison de sa transmission verticale pendant la grossesse. La syphilis congénitale peut entraîner des conséquences dévastatrices telles que la mortinatalité, le décès néonatal ou des handicaps à vie. Malgré les efforts de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) pour éliminer la transmission mère-enfant (TME) par un dépistage et un traitement rapides, des lacunes subsistent dans la compréhension des réponses sérologiques au traitement et de la nécessité d’un retraitement chez les patientes précédemment traitées. Cette étude vise à combler ces lacunes en analysant 10 ans de données en conditions réelles d’une cohorte chinoise pour évaluer les associations entre les dynamiques des titres du test TRUST (toluidine rouge sur sérum non chauffé), les antécédents de traitement maternel et les issues de la syphilis congénitale.
Méthodes
Une analyse rétrospective a été menée sur 410 femmes enceintes atteintes de syphilis ayant reçu des soins à l’hôpital Ditan de Pékin entre 2008 et 2017. Les participantes ont été stratifiées en deux groupes : celles ayant reçu un traitement contre la syphilis avant la grossesse ((n = 148)) et celles diagnostiquées et traitées pendant la grossesse ((n = 262)). Le diagnostic nécessitait une positivité à la fois au TRUST (non tréponémique) et au test d’agglutination des particules de Treponema pallidum (TPPA ; tréponémique). Le traitement de première intention consistait en deux cures de pénicilline G benzathine (BPG ; 2,4 millions d’unités par semaine pendant 3 semaines), administrées au premier ((leq 12) semaines) et au troisième trimestre ((geq 28) semaines). Les titres TRUST ont été mesurés à l’inclusion (avant traitement), en prénatal (avant l’accouchement) et chez les nouveau-nés. La syphilis congénitale était diagnostiquée par des tests TPPA et IgM réactifs ou un titre TRUST néonatal quatre fois supérieur aux niveaux maternels. Les analyses statistiques incluaient des tests du chi-carré, des régressions logistiques et des comparaisons non paramétriques.
Principaux résultats
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Le titre TRUST initial prédit la réponse sérologique
Les participantes ont été catégorisées en fonction des titres TRUST initiaux en (leq 1:8) ((n = 307)) et (> 1:8) ((n = 103)). Les titres initiaux plus bas ((leq 1:8)) étaient corrélés à des taux plus élevés de séronégativité post-traitement (17,6 % vs 0 % ; (P < 0,001)), de titres inchangés (35,2 % vs 15,0 % ; (P < 0,001)) et de titres élevés (11,7 % vs 2,9 % ; (P = 0,008)). En revanche, les titres initiaux plus élevés ((> 1:8)) montraient des déclins plus marqués (81,6 % vs 35,5 % ; (P < 0,001)), suggérant une efficacité robuste du traitement dans les groupes à haut titre mais des risques de sérofixation ou de non-réponse chez les patientes à faible titre. -
Timing du traitement et antécédents de retraitement
Aucune différence significative dans les réponses des titres TRUST n’a été observée selon le moment d’initiation du traitement ((leq 12) semaines, 13–24 semaines, (geq 25) semaines ; tous (P > 0,05)). Cependant, le retraitement pendant la grossesse était crucial : les patientes sans traitement préalable avaient des taux plus élevés de déclin des titres TRUST (52,3 % vs 25,7 % ; (P < 0,001)), de titres inchangés (26,7 % vs 36,5 % ; (P = 0,039)) et des élévations de titres plus faibles (9,9 % vs 21,6 % ; (P = 0,001)). Les antécédents de traitement ne réduisaient pas l'incidence de la syphilis congénitale ((P = 0,309)), soulignant la nécessité d'un retraitement universel pendant la grossesse indépendamment des antécédents maternels. -
Incidence de la syphilis congénitale et facteurs de risque
Parmi 406 naissances vivantes, 25 cas (6,2 %) de syphilis congénitale ont été identifiés. L’analyse univariée a révélé deux facteurs de risque indépendants :- Stade clinique : La syphilis secondaire conférait une augmentation du risque de 11,4 fois (OR = 11,394 ; IC à 95 % : 1,809–71,751 ; (P = 0,010)) par rapport à la syphilis latente ou primaire.
- Titre TRUST initial : Les titres (geq 1:8) augmentaient progressivement le risque (OR pour 1:8 = 13,0, 1:16 = 10,4, 1:64 = 19,2, (geq 1:128) = 26,0 ; tous (P < 0,05)).
L’âge maternel, la profession, le lieu de résidence et le timing du traitement n’ont montré aucune association significative.
Discussion
Dynamiques sérologiques et implications thérapeutiques
L’étude met en lumière des réponses TRUST divergentes selon les titres initiaux. Les titres initiaux élevés ((> 1:8)) montraient des déclins constants après le traitement, correspondant à une clairance active de l’infection. À l’inverse, les titres bas ((leq 1:8)) présentaient des schémas imprévisibles, incluant des états de sérofixation (titres inchangés) ou des augmentations paradoxales, probablement dues à une réinfection, un « rebond » sérologique ou une clairance incomplète du pathogène. Ces résultats soulignent la nécessité d’une surveillance post-traitement rapprochée, même chez les patientes à faible titre.
Retraitement pendant la grossesse
L’absence de bénéfice d’un traitement antérieur remet en question les hypothèses concernant l’immunité résiduelle ou la clairance du pathogène. Les femmes ayant reçu un traitement antérieur mais présentant des titres initiaux élevés pendant la grossesse ((geq 1:8)) étaient toujours confrontées à un risque accru de syphilis congénitale, suggérant un échec thérapeutique, une réinfection ou une rechute. Cela valide les directives chinoises actuelles imposant un retraitement pendant la grossesse indépendamment d’un traitement antérieur.
Stade clinique et titre TRUST comme outils pronostiques
L’association forte de la syphilis secondaire avec la syphilis congénitale (risque multiplié par 11,4) reflète probablement une charge bactérienne plus élevée et une transmission transplacentaire plus efficace. De même, les titres TRUST initiaux (geq 1:8) servent de biomarqueurs pratiques pour la stratification du risque. Les cliniciens devraient prioriser un traitement rapide et un suivi intensifié pour ces sous-groupes à haut risque.
Forces et limites
La conception en conditions réelles de cette étude fournit des preuves robustes sur les réponses sérologiques et les issues congénitales. Cependant, la taille limitée de l’échantillon pour les cas de syphilis primaire/secondaire ((n = 5)) a réduit la puissance statistique des analyses spécifiques au stade. De plus, les dossiers incomplets sur le timing ou l’adéquation des traitements antérieurs soulignent la nécessité d’études prospectives.
Conclusion
Cette analyse d’une décennie démontre que toutes les femmes enceintes séropositives pour la syphilis nécessitent un retraitement pendant la grossesse pour atténuer les risques de syphilis congénitale, en particulier celles atteintes de syphilis secondaire ou présentant des titres TRUST (geq 1:8). Les cliniciens doivent prioriser un diagnostic précoce, des schémas thérapeutiques standardisés à la BPG et une surveillance post-traitement vigilante pour répondre à la variabilité sérologique et optimiser les résultats.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002115