Association entre la pression artérielle systolique après la sortie de l’hôpital et le risque d’événements cliniques chez les patients diabétiques victimes d’un accident vasculaire cérébral ischémique : Une étude de cohorte
L’hypertension artérielle est un facteur de risque bien établi pour le diabète et l’accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique, deux pathologies fréquemment associées. Environ 34 % des patients présentant un AVC ischémique aigu sont également diabétiques. Des études antérieures ont montré que les patients diabétiques ou avec hyperglycémie lors d’un AVC présentent un risque accru de récidive, de séquelles neurologiques graves et de mortalité. Cependant, la relation entre les niveaux ou les trajectoires de la pression artérielle systolique (PAS) après la sortie de l’hôpital et les issues cliniques chez ces patients reste mal caractérisée.
Cette étude de cohorte a analysé les associations entre la PAS mesurée à 14 jours ou à la sortie de l’hôpital, à 12 mois post-AVC, et les trajectoires évolutives de la PAS avec le risque d’événements défavorables entre 12 et 24 mois chez des patients diabétiques victimes d’AVC ischémique. Les données provenaient de l’essai chinois CATIS (China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke), approuvé par les comités d’éthique de l’université de Soochow (Chine), de l’université Tulane (États-Unis) et des hôpitaux participants. Un consentement éclairé a été obtenu pour chaque patient.
Les critères d’inclusion comprenaient un diagnostic d’AVC ischémique associé à un diabète (défini par une glycémie à jeun ≥ 7,0 mmol/L, un traitement hypoglycémiant pendant l’hospitalisation ou des antécédents rapportés). La sévérité de l’AVC a été évaluée via l’échelle NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale). La pression artérielle a été mesurée à l’inclusion, à 14 jours (ou à la sortie), à 3 mois et à 12 mois, avec utilisation de la moyenne de trois mesures. La dyslipidémie a été définie selon les recommandations chinoises, et le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) a été calculé via l’équation CKD-EPI adaptée à la population chinoise.
Quatre trajectoires de PAS ont été identifiées par modélisation de mélange latent (procédure SAS PROC TRAJ) : bas-stable, haut-décroissant, modéré-croissant et haut-persistant. Le critère principal combinait décès et événements vasculaires (décès vasculaires, récidive d’AVC non fatal, infarctus du myocarde non fatal, angor instable, insuffisance cardiaque et artériopathie périphérique) entre 12 et 24 mois. Les critères secondaires incluaient le décès, les événements vasculaires isolés et le handicap majeur (score mRS ≥ 3).
Les patients ont été stratifiés selon la PAS à 14 jours/sortie ou à 12 mois en trois groupes : ≥ 160 mmHg, 140–160 mmHg et < 140 mmHg. Des modèles de régression logistique multivariée et de Cox ont estimé les odds ratios (OR) et les rapports de risque (HR) ajustés pour l’âge, le sexe, le délai avant hospitalisation, la PAS initiale, le DFGe, le score NIHSS initial, la dyslipidémie, les sous-types d’AVC, les antécédents cardiovasculaires et les traitements antihypertenseurs.
Les résultats montrent que les patients avec une PAS < 140 mmHg à 14 jours/sortie présentaient un risque significativement plus faible du critère principal (HR = 0,48 ; IC 95 % : 0,24–0,95) et de décès (HR = 0,18 ; IC 95 % : 0,06–0,53) comparés à ceux avec PAS ≥ 160 mmHg. Une PAS < 140 mmHg à 12 mois était associée à une réduction du risque du critère principal (HR = 0,37 ; IC 95 % : 0,18–0,78), d’événements vasculaires (HR = 0,35 ; IC 95 % : 0,15–0,85) et de handicap majeur (OR = 0,40 ; IC 95 % : 0,17–0,94). Parmi les trajectoires, le groupe bas-stable présentait le risque le plus faible (HR = 0,22 ; IC 95 % : 0,08–0,62 vs. haut-persistant).
Sur 24 mois, 5,9 % des participants ont présenté le critère principal, 4,5 % un événement vasculaire et 2,5 % sont décédés. Les analyses de sensibilité ont confirmé ces associations indépendamment des facteurs confusionnels.
En conclusion, le contrôle de la PAS en deçà de 140 mmHg après un AVC ischémique chez les patients diabétiques est associé à un pronostic à long terme amélioré. Les trajectoires de PAS stables à bas niveau offrent le bénéfice maximal, soulignant l’importance d’une gestion tensionnelle optimale en post-hospitalisation. Des essais cliniques randomisés devraient préciser les cibles thérapeutiques idéales dans cette population à haut risque.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002819