Association entre le traitement systémique du psoriasis et le risque cardiovasculaire

Le psoriasis, maladie inflammatoire chronique touchant environ 2 % de la population mondiale, résulte d’interactions dysrégulées entre les systèmes immunitaires inné et adaptatif. Au-delà de ses manifestations cutanées, il est reconnu comme une pathologie systémique associée à un risque cardiovasculaire accru. Les patients psoriasiques présentent une incidence plus élevée de maladies cardiovasculaires (MCV), principale cause de morbidité et de mortalité dans cette population. L’état inflammatoire systémique du psoriasis favorise la dysfonction endothéliale, l’athérosclérose et les perturbations métaboliques, contribuant aux événements cardiovasculaires indésirables. Cet article analyse l’impact des traitements systémiques du psoriasis sur le risque cardiovasculaire, en se concentrant sur les événements cardiovasculaires majeurs (MACE), la charge athéroscléreuse et les facteurs de risque cardiométaboliques.

Traitements systémiques du psoriasis et événements cardiovasculaires majeurs (MACE)

Le psoriasis constitue un facteur de risque indépendant de MCV, avec une corrélation entre la sévérité/la durée de la maladie et le risque de MACE — critère composite incluant l’infarctus du myocarde (IM), l’accident vasculaire cérébral (AVC) ou le décès d’origine cardiovasculaire. Si le psoriasis léger présente un risque cardiovasculaire modéré, les formes modérées à sévères l’augmentent significativement. Les effets cardiovasculaires à long terme des traitements systémiques restent un domaine de recherche crucial.

Inhibiteurs du TNF-α et méthotrexate (MTX)
Les inhibiteurs du TNF-α et le MTX disposent des preuves les plus solides d’effets cardioprotecteurs. Les inhibiteurs du TNF-α réduisent les médiateurs inflammatoires (IL-6, CCL20, CXCL10) impliqués dans la pathogenèse du psoriasis et des MCV. Des études suggèrent une diminution du risque de MACE, particulièrement chez les répondeurs au traitement, probablement via l’atténuation de l’inflammation systémique. Le MTX, immunosuppresseur conventionnel, montre également des bénéfices cardiovasculaires, bien que ses mécanismes diffèrent des biologiques. Les comparaisons entre inhibiteurs du TNF-α et MTX donnent des résultats contradictoires : deux études favorisent les inhibiteurs du TNF-α, tandis que d’autres rapportent des effets équivalents.

Inhibiteurs de l’IL-12/23 et de l’IL-17
L’ustekinumab (inhibiteur de l’IL-12/23) a initialement suscité des inquiétudes en raison d’un signal de risque accru de MACE dans les essais précoces. Cependant, les études à long terme n’ont pas confirmé ce risque, certaines suggérant même des bénéfices cardiovasculaires. À l’inverse, le briakinumab, un autre inhibiteur de l’IL-12/23, a été retiré en 2011 après l’association à un taux élevé de MACE dans cinq essais. Les inhibiteurs de l’IL-17 (sécukinumab, ixékizumab) et de l’IL-23 (guselkumab, tildrakizumab, risankizumab) affichent des profils cardiovasculaires neutres ou favorables. Des modèles précliniques indiquent que l’inhibition de l’IL-17 améliore la fonction endothéliale, réduit les neutrophiles circulants et prolonge les temps de coagulation, suggérant des mécanismes cardioprotecteurs.

Inhibiteurs des kinases Janus (JAK)
Le tofacitinib, inhibiteur de JAK, est associé à une faible incidence de MACE chez les patients psoriasiques. Ses effets cardioprotecteurs pourraient découler d’une réduction de la cytotoxicité médiée par les LDL oxydées et d’une amélioration de la viabilité endothéliale. Le tofacitinib module également les facteurs de risque cardiovasculaire, comme les profils lipidiques, sans altérer les ratios athérogènes (cholestérol total/HDL, LDL/HDL).

Ciclosporine A (CsA) et acitrétine
La CsA, inhibiteur de la calcineurine, aggrave le risque cardiovasculaire en induisant hypertension, dyslipidémie et stress oxydatif myocardique. L’acitrétine, rétinoïde, n’a pas d’impact significatif sur les MACE mais contribue à la dyslipidémie, compliquant la gestion du risque cardiovasculaire.

Impact des traitements systémiques sur la charge athéroscléreuse

Le psoriasis accélère l’athérosclérose via l’inflammation chronique, la dysfonction endothéliale et le remodelage vasculaire. Les traitements systémiques influencent diversement la charge en plaques artérielles et l’inflammation vasculaire.

Maladie coronarienne et carotidienne
Les biothérapies, incluant les inhibiteurs du TNF-α et de l’IL-17/IL-23, réduisent la charge en plaques coronariennes non calcifiées — prédictrices d’événements coronariens aigus. Les inhibiteurs du TNF-α présentent des effets doubles sur l’épaisseur intima-média (EIM) carotidienne : ils la diminuent chez les patients sans plaques calcifiées basales, mais pourraient favoriser le remodelage artériel en cas d’athérosclérose établie. Le tofacitinib réduit uniformément l’EIM, tandis que les inhibiteurs de l’IL-17/IL-23 ont des effets neutres. Une étude note une réduction de l’EIM avec l’ustekinumab et le MTX, suggérant que le ciblage de voies inflammatoires spécifiques pourrait bénéficier à la santé vasculaire.

Imagerie de l’inflammation vasculaire
La tomographie par émission de positons au 18F-fluorodésoxyglucose (18F-FDG TEP/CT) révèle que les biothérapies réduisent l’inflammation vasculaire, mesurée par l’indice d’atténuation graisseuse (FAI). Cet effet est observé avec les inhibiteurs du TNF-α, de l’IL-12/23 et de l’IL-17. L’ustekinumab diminue significativement l’inflammation systémique et vasculaire en TEP/CT, bien que d’autres études ne montrent aucun changement avec les inhibiteurs du TNF-α ou le sécukinumab. Ces divergences pourraient refléter des différences de populations, durées de traitement ou protocoles d’imagerie.

Modulation des facteurs de risque cardiovasculaire

Les traitements systémiques influencent différemment les facteurs de risque comme l’obésité, le diabète, la dyslipidémie, l’hypertension et l’inflammation systémique.

Obésité et syndrome métabolique
L’obésité aggrave le psoriasis et réduit la réponse au traitement. Les inhibiteurs du TNF-α sont associés à une prise pondérale, tandis que les inhibiteurs de l’IL-12/23, de l’IL-17 et l’apremilast favorisent la perte de poids. L’association au MTX atténue la prise de poids induite par les inhibiteurs du TNF-α, soulignant l’intérêt des thérapies combinées chez les patients obèses.

Diabète sucré
Les patients psoriasiques présentent une résistance à l’insuline et une hyperglycémie accrues. L’apremilast améliore le métabolisme glucidique, tandis que la CsA augmente le risque diabétique. Les inhibiteurs du TNF-α et l’ustekinumab améliorent la sensibilité à l’insuline, bien que leurs effets sur l’HbA1c et la glycémie à jeun restent variables. Notamment, l’association d’inhibiteurs du TNF-α avec des sulfonylurées ou de l’insuline peut induire des hypoglycémies, nécessitant une surveillance glycémique rigoureuse.

Dyslipidémie
La CsA et l’acitrétine exacerbent la dyslipidémie en augmentant le cholestérol total, les LDL et les triglycérides. Les inhibiteurs du TNF-α ont des effets variables, tandis que les inhibiteurs de l’IL-17/IL-23 et le MTX sont neutres. Le tofacitinib élève le cholestérol total, les LDL et les HDL de manière dose-dépendante, mais maintient des ratios athérogènes stables, suggérant un effet net neutre.

Hypertension artérielle
La CsA induit une hypertension dose-dépendante, augmentant les risques d’AVC, d’IM et d’insuffisance cardiaque. Les autres traitements systémiques, y compris les biothérapies et les inhibiteurs de JAK, n’ont pas d’impact significatif sur la pression artérielle. L’hypertension liée à la CsA est réversible à l’arrêt, soulignant la nécessité d’alternatives thérapeutiques chez les patients hypertendus.

Inflammation systémique et protéine C-réactive (CRP)
L’élévation de la CRP, marqueur d’inflammation systémique et de risque cardiovasculaire, est réduite par les inhibiteurs du TNF-α, l’ustekinumab, l’ixékizumab et le tofacitinib. Le sécukinumab ne diminue pas la CRP, et des niveaux élevés de CRP basale sont corrélés à une efficacité réduite de l’étanercept et de l’ustekinumab, mais pas du sécukinumab. La CRP pourrait ainsi servir de biomarqueur prédictif de réponse à certaines thérapies.

Implications cliniques et considérations thérapeutiques

Le choix des traitements systémiques doit intégrer le profil de risque cardiovasculaire individuel. Recommandations clés :

Risque élevé de MACE ou athérosclérose établie : Privilégier les inhibiteurs du TNF-α ou le MTX, ayant les preuves les plus robustes de réduction des événements cardiovasculaires. Les inhibiteurs de l’IL-17/IL-23 constituent des alternatives pertinentes, notamment en cas de dysfonction microcirculatoire coronarienne.
Dyslipidémie : Éviter la CsA et l’acitrétine ; privilégier les inhibiteurs de l’IL-17/IL-23 ou l’apremilast.
Hypertension : Contre-indiquer la CsA ; privilégier les biothérapies ou inhibiteurs de JAK.
Obésité : Opter pour les inhibiteurs de l’IL-12/23, de l’IL-17 ou l’apremilast pour éviter la prise pondérale liée aux inhibiteurs du TNF-α.
Diabète : Utiliser l’apremilast ou les inhibiteurs du TNF-α avec prudence quant au risque hypoglycémique.

Conclusion

Les traitements systémiques du psoriasis présentent des effets hétérogènes sur le risque cardiovasculaire, nécessitant des stratégies personnalisées. Les inhibiteurs du TNF-α et le MTX restent des pierres angulaires pour les patients à haut risque cardiovasculaire, tandis que les inhibiteurs de l’IL-17/IL-23 offrent des alternatives prometteuses avec des profils métaboliques favorables. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour élucider les effets à long terme et optimiser les algorithmes thérapeutiques dans cette population vulnérable.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000001249