Association entre le temps de circulation extracorporelle et la mortalité postopératoire à 90 jours chez les patients subissant un remplacement de l’arc aortique par technique du « Frozen Elephant Trunk » : une étude de cohorte rétrospective
Le remplacement de l’arc aortique est une intervention chirurgicale complexe ayant connu des avancées majeures depuis sa première description en 1956. Malgré les progrès techniques, tels que l’arrêt circulatoire hypothermique modéré (MHCA), la perfusion cérébrale antégrade sélective (SACP) pour la protection cérébrale, et l’utilisation du « Frozen Elephant Trunk » (FET) pour l’hémostase des anastomoses aortiques distales, la mortalité postopératoire précoce demeure élevée. La circulation extracorporelle (CEC), élément incontournable de la majorité des chirurgies cardiaques, est suspectée d’accroître les risques d’insuffisance rénale aiguë, de lésions cérébrales et de mortalité précoce en cas de prolongation. Cette étude visait à explorer la relation entre le temps de CEC et la mortalité postopératoire à 90 jours chez des patients ayant subi un remplacement de l’arc aortique via la technique FET avec SACP.
Méthodes
Les données de 377 patients adultes opérés entre le 1er juillet 2017 et le 31 décembre 2018 à l’hôpital Anzhen de Pékin ont été analysées rétrospectivement. Les caractéristiques basales, les données peropératoires et postopératoires ont été recueillies. Des analyses de régression de Cox univariée et multivariée ont identifié les prédicteurs indépendants de mortalité à 90 jours. Le taux de mortalité postopératoire était de 13,53 %, avec 78,51 % d’hommes. Parmi les patients, 318 (84,35 %) présentaient une dissection aortique de type A et 28 (7,43 %) un anévrisme aortique. Les interventions en urgence concernaient 264 cas (70,03 %). Le temps médian de CEC était de 202,0 minutes (intervalle interquartile : 176,0–227,0).
Résultats
En analyse multivariée, le temps de CEC était indépendamment associé à la mortalité postopératoire à 90 jours, avec un rapport de risque augmenté de 21 % pour chaque augmentation de 10 minutes (IC 95 % : 1,15–1,27 ; p < 0,001). L’analyse de Kaplan-Meier stratifiée par tertiles de temps de CEC a montré un taux de survie inférieur dans le tertile supérieur (médiane de 236,0 minutes) comparé aux tertiles intermédiaire et inférieur (p < 0,001). Les analyses en sous-groupes, selon la complexité des pathologies sous-jacentes, ont confirmé cette association.
Discussion
L’impact significatif du temps de CEC sur la mortalité précoce s’explique par la réponse inflammatoire systémique induite, activant les systèmes de coagulation, la fibrinolyse, le complément et les leucocytes. Ces mécanismes favorisent les dysfonctions multiviscérales, majorant les risques de défaillances organiques et de complications infectieuses. Dans cette cohorte, 58,82 % des décès (30/51) résultaient d’une défaillance multiviscérale. Bien que cohérents avec la littérature, ces résultats précisent le risque dans le contexte spécifique de la technique FET.
Limitations
L’étude présente des limites : un design rétrospectif monocentrique pouvant affecter la généralisation, une hétérogénéité des pathologies aortiques, et l’impossibilité d’exclure un biais lié à l’expérience des chirurgiens. Des études multicentriques prospectives sont nécessaires.
Conclusion
Malgré les avancées en protection d’organes, le temps de CEC reste un facteur de risque indépendant majeur de mortalité postopératoire précoce après remplacement de l’arc aortique par FET avec SACP. Une optimisation peropératoire visant à réduire la durée de CEC est essentielle pour améliorer le pronostic des patients. Ces résultats soulignent la nécessité de poursuivre les recherches sur les stratégies de réduction des risques liés à la CEC.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000443