Association entre l’utilisation d’amiodarone dans la fibrillation auriculaire non valvulaire et la survie des patients : enseignements du registre prospectif China Atrial Fibrillation
Introduction
La fibrillation auriculaire (FA) représente un enjeu mondial de santé publique, altérant la qualité de vie et augmentant les risques de morbidité et de mortalité. Les stratégies thérapeutiques historiques incluent le contrôle du rythme par des antiarythmiques (classe I/III) ou le contrôle de la fréquence associé à une anticoagulation. L’amiodarone, un antiarythmique largement prescrit, reste un pilier du maintien du rythme sinusal. Cependant, des données contradictoires existent sur son impact sur la survie. Une analyse post-hoc de l’essai AFFIRM a suggéré un risque accru de mortalité sous amiodarone, suscitant des inquiétudes. Cette étude évalue l’association en vie réelle entre l’amiodarone et la mortalité toute cause dans la FA non valvulaire (FANV) via le registre China Atrial Fibrillation (China-AF), reflétant les pratiques cliniques actuelles.
Conception de l’étude et population
Le registre China-AF, prospectif et multicentrique, a inclus 20 666 patients de 31 hôpitaux de Pékin entre 2011 et 2017. Pour cette analyse, 8 161 patients FANV naïfs d’antiarythmiques ont été retenus. Les critères d’exclusion comprenaient la FA valvulaire, un antécédent d’ablation ou un suivi insuffisant. Les patients ont été divisés en deux groupes : groupe amiodarone (689 patients recevant de l’amiodarone à l’inclusion ou lors du suivi) et groupe témoin (6 167 patients sans antiarythmique de classe I/III). Le suivi a été réalisé à 3, 6 mois, puis semestriellement, via des consultations ou entretiens téléphoniques.
Caractéristiques initiales
Le groupe amiodarone était plus jeune (âge moyen 65,6 vs 68,6 ans) avec moins de comorbidités : insuffisance cardiaque chronique (ICC, 18,6 % vs 26,0 %), antécédents hémorragiques (3,3 % vs 5,5 %) et AVC/AIT/embolie (15,1 % vs 21,2 %). Ces patients présentaient plus souvent un niveau d’éducation élevé, étaient traités en hôpitaux tertiaires (80,6 % vs 77,0 %) et avaient une FA paroxystique (55,6 % vs 38,8 %). La FA persistante était moins fréquente sous amiodarone (27,3 % vs 50,1 %). L’anticoagulation orale (ACO) était sous-utilisée dans le groupe amiodarone (16,3 % vs 22,3 %).
Critère principal : mortalité toutes causes
Sur un suivi moyen de 300,6 ± 77,5 jours, le groupe amiodarone a montré une incidence numérique inférieure de mortalité (2,44 vs 3,91 pour 100 personnes-années), sans différence significative (risque relatif ajusté [aHR] 0,79 ; IC 95 % 0,42–1,49). La régression de Cox multivariée a identifié des prédicteurs indépendants :
- Risque accru : Âge (aHR 1,04 par an), ICC (aHR 1,85), AVC/AIT antérieur (aHR 1,33), dysfonction hépatique (aHR 2,59), DFG <60 mL/min/1,73 m² (aHR 2,07) et hospitalisation (aHR 4,30).
- Risque réduit : IMC (aHR 0,92 par kg/m²), hyperlipidémie (aHR 0,70), prise en charge en hôpital tertiaire (aHR 0,56) et ACO (aHR 0,49).
Les analyses en sous-groupes (âge, sexe, cardiopathie ischémique, ICC, type de FA) n’ont pas montré de bénéfice de survie significatif.
Critère secondaire : maintien du rythme sinusal
L’amiodarone a démontré une supériorité pour le maintien du rythme sinusal. Au dernier suivi, 55,7 % du groupe amiodarone étaient en rythme sinusal vs 40,1 % dans le groupe témoin (P <0,001). Ce bénéfice était homogène dans les sous-groupes, notamment chez les patients <65 ans (59,5 % vs 44,8 %) et sans ICC (57,4 % vs 41,7 %).
Discussion
Principaux résultats en contexte
Aucune association significative entre amiodarone et réduction de la mortalité à 1 an n’a été observée, malgré son efficacité rythmique. Ces résultats contrastent avec l’analyse post-hoc d’AFFIRM, liant l’amiodarone à une surmortalité. Les différences pourraient s’expliquer par :
- Une cohorte plus jeune et moins comorbidée : Moins d’ICC, de coronaropathie et de FA persistante que dans AFFIRM.
- Une utilisation réduite de la digoxine (8,9 % vs 32,9 % dans AFFIRM), associée à une mortalité accrue.
- Des pratiques contemporaines : Sous-utilisation des ACO en stratégie de contrôle du rythme.
Implications cliniques
L’absence de bénéfice survie sous amiodarone souligne la nécessité de privilégier un contrôle symptomatique, notamment chez les patients jeunes ou avec FA paroxystique. Ces résultats alignés avec les essais comparant contrôle du rythme et de la fréquence.
Limites
- Conception observationnelle : Biais résiduels possibles (ex. sévérité des symptômes).
- Suivi court (10 mois) : Impact à long terme non évalué.
- Données posologiques manquantes : Dose cumulée et toxicité non analysées.
- Généralisation limitée : Biais géographique (pratiques chinoises vs internationales).
Conclusion
Dans le registre China-AF, l’amiodarone n’a pas réduit la mortalité à 1 an chez les patients FANV, malgré un maintien efficace du rythme sinusal. Ces résultats justifient une décision thérapeutique personnalisée, équilibrant bénéfices symptomatiques et risques potentiels. Des études futures devront explorer l’impact des nouveaux antiarythmiques ou de l’ablation sur la survie.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001270