Association de S-1 et d’Oxaliplatine avec le Paclitaxel lié à l’Albumine sous forme de Nanoparticules en Chimiothérapie Adjuvante pour l’Adénocarcinome Gastrique Avancé
Le cancer gastrique (CG) reste un fardeau mondial majeur en matière de santé, se classant comme la cinquième tumeur maligne la plus fréquente et la troisième cause de décès liés au cancer dans le monde. Plus de 70 % des cas surviennent dans les populations asiatiques, soulignant la prévalence régionale de cette maladie. La majorité des patients sont diagnostiqués à un stade avancé, ce qui est associé à un pronostic sombre et à des taux de mortalité élevés. La résection chirurgicale est la pierre angulaire du traitement du CG, mais pour les cas avancés, des thérapies supplémentaires telles que la chimiothérapie, la radiothérapie, la thérapie ciblée, la chirurgie palliative et les soins de soutien sont souvent nécessaires. La thérapie de conversion, qui vise à obtenir une résection R0 après chimiothérapie pour des tumeurs initialement non résécables ou marginalement résécables, est apparue comme une approche prometteuse pour prolonger la survie globale dans le CG avancé.
Le CG est une maladie hautement hétérogène, et les stratégies de traitement doivent être adaptées à ses sous-types. Le CG positif pour le récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain (HER2) représente un sous-type unique, avec des approches diagnostiques et thérapeutiques distinctes par rapport au CG HER2-négatif. Alors que la thérapie anti-HER2 a montré des bénéfices pour le CG avancé HER2-positif, il n’existe pas de protocole de chimiothérapie standardisé pour les cas HER2-négatifs. Ce rapport de cas explore l’utilisation d’une nouvelle combinaison thérapeutique impliquant le S-1, l’oxaliplatine et le paclitaxel lié à l’albumine sous forme de nanoparticules (Nab-paclitaxel) pour l’adénocarcinome gastrique avancé HER2-négatif, démontrant son potentiel dans la thérapie de conversion.
Présentation du Cas
Un homme de 62 ans a présenté des douleurs abdominales hautes et des selles noires intermittentes persistantes depuis plus de six mois. La gastroscopie a révélé des ulcères étendus dans l’antre gastrique, la corne gastrique et les parties moyenne et inférieure du corps gastrique. Les bases des ulcères étaient recouvertes de croûtes sanguinolentes et de mousse purulente, saignant facilement au contact. L’examen pathologique de la biopsie endoscopique a confirmé un adénocarcinome peu différencié de l’antre gastrique. Les résultats de l’immunohistochimie (IHC) ont indiqué une expression négative de HER2, tandis que la pancytokératine (CKP), la cytokératine 8/18 (CK8/18), la Villine et le caudal type homeobox 2 (CDX-2) étaient positifs. Les tomodensitométries (TDM) ont montré un épaississement significatif de la paroi gastrique dans l’antre, avec une masse de tissu mou faisant saillie dans la lumière gastrique. La TDM avec injection de produit de contraste a révélé une prise de contraste inégale de la lésion, de petits ganglions lymphatiques dispersés dans l’espace hépato-gastrique et un défaut de remplissage de faible densité dans la veine mésentérique supérieure, suggérant la formation d’un thrombus tumoral. Le diagnostic clinique était un adénocarcinome gastrique avancé avec métastases à distance, classé cT4N1M1.
Schéma Thérapeutique
Le patient a été traité par une combinaison de S-1, d’oxaliplatine (SOX) et de Nab-paclitaxel. Le protocole SOX consistait en une perfusion intraveineuse d’oxaliplatine à 130 mg/m² le jour 1 et une prise orale de S-1 à 60 mg deux fois par jour du jour 1 au jour 14, répétés toutes les trois semaines. Le Nab-paclitaxel a été administré à 120 mg/m² par voie intraveineuse le jour 1 de chaque cycle pendant cinq cycles. Les TDM réalisées avant le quatrième cycle et après le cinquième cycle (avant la chirurgie) ont montré une réduction significative de la taille de la tumeur et du thrombus tumoral, avec un stade clinique rétrogradé à cT3N1M1 puis cT3N0M1, respectivement. Le patient a ensuite subi une gastrectomie distale radicale avec un curage ganglionnaire D2, une résection de la veine mésentérique supérieure et une anastomose termino-terminale.
Résultats Chirurgicaux et Pathologie Postopératoire
Pendant la chirurgie, une tumeur de 2 cm a été identifiée sur la grande courbure de l’antre gastrique, ainsi qu’un thrombus tumoral de 0,4 cm dans la veine mésentérique supérieure. Aucun élargissement ganglionnaire régional ou nodule métastatique n’a été observé dans le foie, le péritoine pariétal, le mésentère ou le plancher pelvien. L’examen pathologique postopératoire a révélé un adénocarcinome modérément différencié de l’antre gastrique, classé comme type intestinal selon la classification de Lauren. Le type macroscopique de la tumeur était ulcéreux ou infiltrant, avec un tissu cancéreux envahissant la sous-muqueuse de la paroi gastrique et un thrombus tumoral présent dans les vaisseaux. Aucune cellule atypique n’a été trouvée dans les nodules de la veine mésentérique supérieure, et aucune cellule cancéreuse métastatique n’a été détectée dans les ganglions lymphatiques. Le stade TNM pathologique était ypT1N0M0. Les résultats de l’IHC ont indiqué une invasion vasculaire (CD31+), une invasion lymphatique (D2-40+), une mutation faux-sens de P53 et une expression élevée de Ki-67 (70 %). L’expression de HER2 était faible (1+), et d’autres marqueurs tels que CDX-2, PMS2, MLH1, MSH2 et MSH6 étaient positifs.
Thérapie Adjuvante et Suivi
Après la chirurgie, le patient a reçu trois cycles supplémentaires de SOX et de Nab-paclitaxel aux mêmes doses qu’auparavant. Les TDM abdominales post-traitement n’ont montré aucune évidence de tumeur résiduelle ou d’élargissement ganglionnaire. La gastroscopie a révélé une muqueuse gastrique normale sans ulcère ni masse. Au moment de la rédaction de ce rapport, le patient avait été suivi pendant quatre mois sans manifestation clinique de récidive de la maladie.
Discussion
La thérapie de conversion est une intervention chirurgicale visant à obtenir une résection R0 après chimiothérapie pour des tumeurs initialement non résécables ou marginalement résécables. Cette approche est particulièrement pertinente pour le CG avancé, où des métastases à distance sont souvent présentes au moment du diagnostic. La combinaison de SOX et de Nab-paclitaxel a démontré une réduction tumorale significative dans ce cas, permettant une chirurgie de conversion réussie. Ce protocole représente une option prometteuse pour le CG avancé HER2-négatif, où les stratégies de traitement efficaces font défaut.
Le Nab-paclitaxel, une formulation de paclitaxel de nouvelle génération, se caractérise par sa solubilité dans l’eau et sa capacité à éviter les réactions indésirables associées au paclitaxel traditionnel à base de solvant. Il y parvient en combinant le paclitaxel avec l’albumine sérique humaine en particules colloïdales d’un diamètre moyen d’environ 130 nm. Cette formulation permet une délivrance ciblée de médicaments cytotoxiques aux tissus tumoraux, augmentant la concentration locale du médicament et la destruction des cellules tumorales. Le Nab-paclitaxel a montré une efficacité clinique dans divers cancers, notamment le cancer du sein, du poumon et du pancréas. Dans le CG, des essais de phase 3 ont démontré que le Nab-paclitaxel hebdomadaire n’est pas inférieur au paclitaxel à base de solvant, avec des taux d’absorption plus élevés et de meilleurs résultats pour les patients.
La combinaison de Nab-paclitaxel, d’oxaliplatine et de 5-fluorouracile a été rapportée comme un protocole efficace pour le CG résécable. Dans ce cas, l’ajout de S-1 au protocole a apporté des bénéfices supplémentaires, soulignant le potentiel de cette combinaison dans la thérapie de conversion. Cependant, il s’agit d’un rapport de cas unique, et davantage d’essais cliniques sont nécessaires pour valider l’efficacité de ce protocole dans une population plus large de patients.
Conclusion
Ce rapport de cas illustre le potentiel de la combinaison thérapeutique SOX et Nab-paclitaxel pour réaliser une chirurgie de conversion réussie dans l’adénocarcinome gastrique avancé HER2-négatif. Le protocole a entraîné une réduction tumorale significative, permettant une résection radicale et une amélioration des résultats pour le patient. Bien que cette approche soit prometteuse, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour établir son efficacité et sa sécurité dans des cohortes plus importantes de patients. La thérapie de conversion reste une stratégie difficile mais viable pour le CG avancé, et le développement de protocoles de chimiothérapie efficaces est crucial pour améliorer la survie des patients.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002003