Aspergillose pulmonaire, mucormycose et co-infection à Actinomyces se présentant comme une lésion cavitaire chez un patient diabétique
Introduction
Les infections pulmonaires opportunistes fongiques et bactériennes posent des défis diagnostiques et thérapeutiques majeurs, en particulier chez les patients immunodéprimés. Ce rapport décrit un cas rare de co-infection impliquant trois pathogènes distincts (Aspergillus, Mucor et Actinomyces) chez un patient diabétique, se manifestant par une lésion pulmonaire cavitaire. Cette complexité souligne l’importance d’une approche diagnostique exhaustive et de stratégies thérapeutiques personnalisées.
Présentation du cas
Un homme de 52 ans, atteint de diabète de type 2, a consulté pour une fièvre, une toux productive, et des myalgies évoluant depuis deux mois. La tomodensitométrie (TDM) thoracique initiale a révélé une large lésion cavitaire irrégulière dans le lobe supérieur droit (LSD), associée à un épanchement pleural minime. Après une semaine d’antibiothérapie, une amélioration partielle de la pneumonie lobaire a été notée, mais un abcès pulmonaire s’est développé.
Examens cliniques et investigations initiales
L’examen clinique a montré une diminution discrète des murmures respiratoires à droite et des râles crépitants bilatéraux. Les analyses biologiques ont révélé une hyperleucocytose (15,31 × 10⁹/L), une créatininémie élevée (178 mmol/L) et une hypoxémie (PaO₂ 66,6 mmHg). Le contrôle glycémique était insuffisant (hémoglobine glyquée à 8,3 %). Les tests microbiologiques initiaux (procalcitonine, β-D-glucane, antigène capsulaire de Cryptococcus) étaient négatifs, mais le test sérique de galactomannane (GM) était positif (0,56).
Procédures diagnostiques et résultats
La bronchoscopie a mis en évidence des sécrétions purulentes obstruant la bronche du LSD. Le lavage broncho-alvéolaire (LBA) a confirmé une aspergillose (GM à 4,51). Un traitement par méropénem et voriconazole a été initié pendant deux semaines. La TDM de suivi a objectivé une cavité à paroi épaisse dans le LSD. Malgré la poursuite du voriconazole, une bronchoscopie un mois plus tard a révélé une obstruction complète de la bronche du LSD par une néoplasie granulomateuse. Le GM du LBA restait positif (1,78), et l’examen histopathologique a identifié Mucor et Aspergillus.
Défis thérapeutiques et prise en charge
La confirmation d’une mucormycose a nécessité l’ajout d’amphotéricine B ou de posaconazole. Cependant, le patient a refusé ces options en raison d’une insuffisance rénale préexistante. Malgré le traitement par méropénem et posaconazole, son état s’est aggravé, avec une fièvre persistante, une détérioration respiratoire et une élévation de la créatininémie (260 mmol/L). Une bronchoscopie ultérieure a montré une masse granulomateuse jaunâtre obstruant le LSD, mobile lors de la respiration. Le GM du LBA était à 5,09, et l’histopathologie a révélé des hyphes d’Aspergillus sur un fond d’Actinomyces.
Traitement définitif et évolution
Après six mois d’échec médical, une lobectomie pulmonaire a été réalisée. L’examen postopératoire a confirmé une masse fongique dominée par Aspergillus. Le patient a obtenu une rémission clinique après l’intervention.
Discussion
Ce cas met en lumière plusieurs aspects critiques :
- Complexité diagnostique : La co-infection par trois pathogènes a nécessité une combinaison d’imagerie, de tests microbiologiques et d’histopathologie.
- Rôle de la bronchoscopie : Les examens bronchoscopiques répétés ont été essentiels pour le diagnostic et le suivi.
- Considérations thérapeutiques : La gestion a requis une approche multimodale, limitée par la néphrotoxicité des antifongiques.
- Contrôle glycémique : Le diabète déséquilibré a favorisé ces infections opportunistes.
- Utilité du GM : Le suivi du GM sérique et du LBA a guidé la réponse au traitement.
- Histopathologie : Les caractéristiques distinctives des pathogènes ont permis un diagnostic définitif.
Caractéristiques radiologiques
L’évolution radiologique a reflété la progression de l’infection :
- TDM initiale : Lésion cavitaire irrégulière du LSD avec épanchement pleural.
- TDM post-antibiotiques : Abcès pulmonaire.
- TDM de suivi : Cavité à paroi épaisse typique d’une infection fongique.
- TDM tardive : Pneumonie bilatérale avec persistance de la cavitation.
Observations bronchoscopiques
L’évolution bronchoscopique a illustré l’aggravation :
- Première bronchoscopie : Sécrétions purulentes dans le LSD.
- À un mois : Obstruction complète par une masse granulomateuse.
- Dernière bronchoscopie : Masse mobile obstruant le LSD.
Conclusion
Ce cas de co-infection pulmonaire à Aspergillus, Mucor et Actinomyces chez un patient diabétique souligne l’importance d’une approche multidisciplinaire associant diagnostic précis, traitement antifongique/antibactérien adapté, et chirurgie si nécessaire. L’équilibre glycémique strict reste crucial pour prévenir ces complications.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000468