Arrêt Respiratoire Associé à la Polymyxine B chez un Patient Greffé Pulmonaire
Résumé
Les antibiotiques polymyxines, incluant la colistine (polymyxine E) et la polymyxine B (PMB), ont été introduits dans les années 1950 sans les procédures rigoureuses de développement pharmaceutique actuelles. Leur utilisation clinique connaît un regain, notamment comme traitement de sauvetage contre les infections à bactéries à Gram négatif (BGN) multirésistantes. Chez les patients greffés pulmonaires, les infections à BGN multirésistantes, principalement dues à Pseudomonas aeruginosa et Klebsiella pneumoniae, justifient le recours aux polymyxines. Cependant, ces médicaments exposent à des risques sévères, dont le blocage neuromusculaire pouvant entraîner une paralysie respiratoire. Nous rapportons un cas rare d’arrêt respiratoire induit par la PMB chez un homme de 67 ans greffé pulmonaire.
Présentation du cas
Un patient de 67 ans, sans antécédents notables, a bénéficié d’une transplantation pulmonaire gauche en octobre 2018 pour fibrose pulmonaire idiopathique terminale. La gestion postopératoire incluait l’arrêt des anesthésiques et sédatifs à J3. Une prophylaxie antimicrobienne standard (céfopérazone-sulbactam/piperacilline-tazobactam, vancomycine, ganciclovir, sulfadiazine-triméthoprime, caspofungine, amphotéricine B inhalée) et un immunosuppresseur (tacrolimus, mycophénolate mofétil, méthylprednisolone) ont été initiés. Transféré en unité conventionnelle à J3, le patient était autonome à la marche sans oxygène.
À J14 postopératoire, une toux productive, une leucocytose et une élévation de la procalcitonine sont apparues. La radiographie thoracique a révélé des infiltrats modérés du lobe inférieur gauche. L’endoscopie bronchique a montré un érythème endobronchique avec sécrétions purulentes, les cultures identifiant Acinetobacter baumannii résistant aux carbapénèmes (CRAB), sensible uniquement à la PMB (CMI ≤0,5 mg/mL) et à la tigécycline (CMI = 2 mg/mL). La créatininémie était légèrement élevée (112,9 mmol/L ; normale : 35,0–106,0 mmol/L) avant l’instauration de la PMB (25 000 UI/kg en deux doses/jour) et de la tigécycline (100 mg/12 h).
Évolution clinique
À J2 du traitement par PMB, le patient a présenté une oppression thoracique et une faiblesse des membres inférieurs. À J3, 30 minutes après une perfusion de PMB, une insuffisance respiratoire hypercapnique aiguë est survenue (pH 7,004, PaCO2 83,6 mmHg, PaO2 105 mmHg sous FiO2 0,5), nécessitant une intubation en urgence après échec de la ventilation non invasive. Une extubation réussie a eu lieu à 24 heures. Huit jours après le début de la PMB, un deuxième épisode similaire a conduit à une réintubation.
Les examens complémentaires (scanner cérébral, échocardiographie, bilan électrolytique, etc.) ont éliminé d’autres causes d’insuffisance respiratoire. L’échographie diaphragmatique a objectivé une amyotrophie et une hypokinésie diaphragmatique bilatérale. Le patient, conscient durant les épisodes, décrivait une incapacité à respirer. La PMB, suspectée d’induire un blocage neuromusculaire, a été arrêtée. Un relais par sulbactam-tigécycline a permis la guérison de l’infection à CRAB. Le patient a quitté l’hôpital à 1,5 mois post-transplantation sans récidive.
Discussion
La paralysie musculaire respiratoire reste une complication rare mais critique des polymyxines. Dans ce cas, le score de Naranjo (9/10) a confirmé le lien entre la PMB et l’arrêt respiratoire. Plusieurs facteurs ont pu contribuer :
- Utilisation récente de la PMB en Chine (approuvée en 2017), avec des incertitudes posologiques.
- Absence de suivi pharmacocinétique malgré les recommandations internationales (objectif d’ASC0-24 entre 50–100 mg·h/L).
- Insuffisance rénale légère, facteur de risque connu de toxicité aux polymyxines.
- Polypharmacie post-greffe (immunosuppresseurs, corticoïdes, anticoagulants), potentialisant les interactions.
- Durée de perfusion courte (1 heure vs ≥2 heures suggérées chez les patients à risque).
Conclusion
Ce cas souligne le risque de blocage neuromusculaire grave sous PMB, particulièrement chez les patients greffés pulmonaires avec comorbidités rénales ou polypharmacie. Une vigilance accrue pour les signes de toxicité neuromusculaire, un ajustement posologique (surveillance pharmacocinétique, perfusion prolongée) et une évaluation des interactions médicamenteuses sont essentiels. Des études complémentaires sur l’optimisation des polymyxines dans les populations à haut risque restent nécessaires.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000826