Approches récentes dans le pacing du système de His-Purkinje
Le pacing cardiaque physiologique est une technique novatrice ayant suscité un intérêt croissant au cours des dernières décennies. Parmi les méthodes disponibles, le pacing du faisceau de His (HBP) a longtemps été considéré comme l’approche la plus physiologique. Cependant, avec son utilisation généralisée, ses limites sont devenues évidentes. Dans ce contexte, le pacing de la branche gauche du faisceau de His (LBBP), qui stimule directement le système de His-Purkinje, a émergé comme une alternative supérieure pour reproduire les patterns d’activation physiologiques. Cette revue résume les avancées récentes dans le pacing physiologique, en mettant l’accent sur les forces et faiblesses du HBP et le potentiel du LBBP.
Le concept de stimulateur cardiaque artificiel remonte à 1932, lorsque Hyman a introduit l’idée d’implanter une aiguille dans l’oreillette droite pour générer un battement cardiaque. Depuis, la technologie des pacemakers a évolué, marquée par l’avènement du pacing endocardique en 1959. Aujourd’hui, les pacemakers sont un traitement standard pour des pathologies comme la syncope, le syndrome du sinus malade, les blocs atrioventriculaires (BAV), les maladies neuromusculaires ou l’insuffisance cardiaque. L’objectif principal reste de restaurer la conduction électrique cardiaque et d’améliorer la fonction cardiaque, mais le site optimal d’implantation des électrodes reste débattu.
Le système de conduction cardiaque est essentiel au maintien d’une fonction cardiaque normale. L’activation électrique débute au nœud sinusal, traverse les oreillettes, puis le nœud atrioventriculaire (NAV) avant d’atteindre les ventricules via le faisceau de His (FH). Ce dernier transmet l’influx aux branches gauche et droite, activant le réseau de Purkinje pour une contraction ventriculaire synchrone. Toute perturbation de cette séquence entraîne des conséquences hémodynamiques significatives.
Le pacing conventionnel de l’apex ventriculaire droit (RVAP) est largement utilisé pour sa facilité d’implantation et sa stabilité. Cependant, des études à long terme ont montré que le RVAP induit une cardiomyopathie secondaire, caractérisée par des modifications structurelles et fonctionnelles pouvant conduire à une insuffisance cardiaque. La désynchronisation ventriculaire, reflétée par un élargissement du complexe QRS, en est un mécanisme clé.
Contrairement au RVAP, le HBP est présenté comme une méthode plus physiologique. En stimulant directement le système de His-Purkinje, il génère des complexes QRS étroits, similaires à l’activation normale. Introduit par Deshmukh et al. en 2000, le HBP se divise en deux catégories : sélectif (S-HBP) et non sélectif (NS-HBP). Bien que le HBP améliore la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) et réduise la durée du QRS, ses limites incluent des seuils de stimulation élevés, une implantation difficile en raison de la taille anatomique du FH, et un risque de lésion aiguë des branches du faisceau.
Le HBP s’est avéré efficace dans la gestion des blocs intra-His et du syndrome du sinus malade. Ye et al. ont rapporté une réduction de la durée du QRS de 157,8 ± 13,3 ms à 109,3 ± 16,9 ms après remplacement du RVAP par le HBP. De plus, le HBP est associé à une mortalité globale et un taux d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque inférieurs au RVAP. Dans la fibrillation atriale, notamment après ablation du NAV, le HBP améliore significativement la FEVG et la classification NYHA par rapport au RVAP. Il représente aussi une alternative à la thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT) chez les patients avec bloc de branche gauche (BBG), offrant des résultats comparables ou supérieurs, surtout en cas d’échec d’implantation du stimulateur ventriculaire gauche.
Cependant, la complexité technique du HBP, ses seuils élevés et les difficultés de détection des électrogrammes Hisiens limitent son application. Face à ces défis, le LBBP émerge comme une solution prometteuse. Décrit pour la première fois par Huang et al. en 2017, le LBBP offre des seuils de stimulation plus bas, une amplitude R plus élevée et une fixation plus aisée que le HBP. Il est particulièrement utile en cas de bloc infrahisien, où le HBP est moins efficace.
Notre centre a traité 15 patients par LBBP, avec succès dans 13 cas. Toutefois, deux échecs d’implantation soulignent la nécessité d’optimiser la technique. Bien que le LBBP soit avantageux pour les indications du RVAP, son efficacité reste limitée en cas de fibrose sévère du septum ventriculaire droit ou de cardiomyopathie dilatée, où la CRT reste préférable.
En conclusion, si le HBP demeure la méthode de pacing la plus physiologique, ses contraintes ont motivé le développement du LBBP. Des essais randomisés de grande ampleur sont nécessaires pour confirmer son efficacité. L’évolution des techniques de pacing laisse entrevoir des approches toujours plus physiologiques, améliorant la prise en charge des troubles de conduction cardiaque.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000038