Approches multidisciplinaires pour une fracture de la clavicule avec lésions neurovasculaires : rapport de cas
Les fractures de la clavicule sont des traumatismes fréquents, généralement provoqués par des impacts directs ou des chutes. Toutefois, les complications neurovasculaires associées restent rares (<1 % des cas). Leur méconnaissance peut entraîner des conséquences graves, incluant une ischémie limbique ou des déficits neurologiques permanents. Ce cas illustre l’importance d’une évaluation neurovasculaire systématique dans les fractures claviculaires et l’efficacité d’une prise en charge multidisciplinaire pour les traumatismes complexes impliquant des structures vasculaires et nerveuses.
Présentation du cas
Un homme de 30 ans a été admis sept heures après un accident de la route à haute énergie. Il présentait une douleur intense, une mobilité réduite de l’épaule droite et un saignement actif provenant d’une plaie ouverte de 8 cm sur la clavicule droite. L’examen clinique a révélé des fragments fracturaires exposés, une absence de pouls brachial, cubital et radial au membre supérieur droit, ainsi qu’une hypoesthésie du bras, de l’avant-bras et des doigts. La motricité était sévèrement altérée (force extenseur du poignet et des doigts à 0/5). Bien qu’apermique, le membre restait chaud, suggérant une circulation collatérale partielle. Le score de traumatisme révisé était de 7,8408, indiquant un risque modéré de mortalité.
Examens d’imagerie
La radiographie a confirmé une fracture comminutive du tiers moyen de la clavicule droite avec extension à l’extrémité acromiale (Figure 1A, B). L’angio-TDM a mis en évidence une occlusion de 7,5 cm de l’artère sous-clavière droite en aval de l’origine vertébrale (Figure 1C). L’IRM postopératoire a montré un œdème médullaire cervico-thoracique (T1–T2), évoquant une contusion (Figure 1I, J), ainsi que des lésions du plexus brachial droit (Figure 1K, L).
Intervention multidisciplinaire
Exploration chirurgicale en urgence
Une équipe combinée (orthopédie, chirurgie cardiaque et vasculaire) a procédé à une réduction à foyer ouvert avec fixation interne. Les constats peropératoires incluaient des lésions tissulaires étendues, une fracture déplacée et des vaisseaux sous-claviers contus mais intègres (Figure 1D). Le plexus brachial présentait une continuité anatomique malgré des signes de traumatisme fermé.
Revascularisation endovasculaire
Au deuxième jour postopératoire, l’artériographie a confirmé l’occlusion sous-clavière persistante. Un geste de revascularisation percutanée par guidewire et pose de stent a été réalisé (Figure 1E–H), rétablissant un flux distal satisfaisant avec réapparition des pouls périphériques.
Prise en charge postopératoire
Un traitement associant antibiotiques, anticoagulants et agents neurotrophiques a été instauré. Malgré la revascularisation réussie, les déficits neurologiques (absence de motricité et de sensibilité) ont persisté. À six mois, le suivi a révélé une atrophie musculaire modérée mais une perfusion limbique stable et une récupération fonctionnelle partielle permettant les activités quotidiennes basiques.
Discussion
Considérations anatomiques
La proximité de l’artère sous-clavière et du plexus brachial avec la clavicule les expose aux lésions lors de fractures comminutives à haute énergie. Dans ce cas, l’absence de rupture vasculaire macroscopique souligne la difficulté diagnostique des traumatismes fermés (désinsertion intimale ou dissection).
Stratégie thérapeutique
- Stabilisation orthopédique primaire : essentielle pour éviter les complications secondaires.
- Techniques endovasculaires : alternative privilégiée aux réparations chirurgicales ouvertes, avec des taux de perméabilité >90 %.
- Rééducation neurologique : un suivi prolongé est nécessaire pour les contusions du plexus brachial, nécessitant une rééducation précoce.
Collaboration interdisciplinaire
Ce cas souligne l’importance d’une coordination entre orthopédistes, radiologues interventionnels et neurologues. La stabilisation fracturaire avant la revascularisation prévient notamment les échecs de greffe par mobilité osseuse résiduelle.
Conclusion
Les fractures claviculaires compliquées de lésions neurovasculaires nécessitent :
- Une suspicion clinique systématique en contexte de traumatisme à haute énergie.
- L’utilisation combinée de l’angio-TDM et de l’IRM pour une évaluation lésionnelle complète.
- Une hiérarchisation des interventions (stabilisation orthopédique avant revascularisation).
- Le recours aux techniques endovasculaires en première intention pour les occlusions artérielles.
Ce rapport confirme l’impact vital d’une prise en charge protocolaire multidisciplinaire, capable de préserver à la fois la fonction limbique et la qualité de vie des patients.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002766