Application des lambeaux pédiculés bilatéraux de l’artère supraclaviculaire dans la réparation de défauts hypopharyngés et cutanés cervicaux : un cas clinique
Dans le domaine de la chirurgie cervico-faciale, la prise en charge des tumeurs malignes avancées présente des défis majeurs, notamment en cas de récidive après traitements complets tels que la chirurgie ou la radiothérapie. Ces récidives envahissent souvent à la fois la muqueuse et la peau, créant des pertes de substance complexes nécessitant une reconstruction méticuleuse. Les objectifs principaux sont de restaurer la continuité digestive pour préserver la déglutition et de reconstruire les tissus cutanés et mous cervicaux afin de protéger les structures vitales. Ce rapport décrit l’utilisation réussie de lambeaux pédiculés bilatéraux de l’artère supraclaviculaire pour réparer des pertes de substance étendues hypopharyngées et cervicales chez un patient atteint d’un carcinome laryngé avancé.
Le patient, un homme de 66 ans, avait été diagnostiqué avec un carcinome laryngé (T2N0M0) six ans auparavant. Il avait subi une laryngectomie partielle verticale suivie d’une radiothérapie (60 Gy/33F) et était suivi régulièrement. Trois mois avant son admission, il présenta une rougeur cervicale antérieure, des difficultés alimentaires et une dyspnée progressive, conduisant à une trachéotomie en urgence. L’examen clinique révéla une ulcération cutanée cervicale de 2 cm × 1 cm. La laryngoscopie identifia des modifications cicatricielles glottiques, une immobilité de l’hémilarynx gauche et un œdème muqueux. L’imagerie cervicale confirma une masse irrégulière de 4,9 cm × 3,6 cm envahissant la peau cervicale antérieure, la gaine cervicale gauche, le muscle sterno-cléido-mastoïdien et la lame thyroïdienne. La biopsie de l’ulcération confirma un carcinome épidermoïde.
Compte tenu des antécédents de radiothérapie, l’équipe opta pour une reconstruction par lambeau local. Le geste chirurgical inclut l’exérèse cutanée cervicale avec marges de 2 cm, une laryngectomie totale, une résection de la paroi hypopharyngée (marges muqueuses de 0,5–1 cm), un curage ganglionnaire cervical et une trachéostomie. L’analyse peropératoire confirma des marges saines et l’absence de métastases dans les ganglions IV et V bilatéraux. Les vaisseaux supraclaviculaires, bien développés, permirent une reconstruction par lambeau.
Deux lambeaux pédiculés de l’artère supraclaviculaire furent prélevés. Le lambeau gauche (7 cm × 4 cm) combla le défect muqueux hypopharyngé postérieur. Le lambeau droit (10 cm × 7 cm) répara la perte de substance cutanée antérieure. Les sites donneurs furent fermés directement. L’examen histologique postopératoire confirma un carcinome épidermoïde bien différencié avec marges saines et absence de métastases ganglionnaires (rT4aN0M0).
Les suites opératoires furent simples, sans infection, œdème ni fistule pharyngée. Une alimentation orale fut initiée au 12ᵉ jour, avec un régime normal à un mois. La vidéofluoroscopie œsophagienne exclut une sténose, et l’IRM cervicale à six mois confirma l’absence d’atrophie lamellaire.
Ce cas illustre les avantages des lambeaux supraclaviculaires pédiculés dans les reconstructions complexes après radiothérapie, où les lambeaux libres sont contre-indiqués. Décrits par Pallua et al. en 1997, ces lambeaux, vascularisés par des branches de l’artère transverse cervicale, offrent une structure fine, malléable et facile à modeler. Le prélèvement, sans nécessiter d’anastomose microvasculaire, convient aux patients âgés ou fragilisés. Cependant, une évaluation préopératoire rigoureuse est cruciale en cas d’antécédents de radiothérapie cervicale, pouvant altérer la microcirculation lamellaire, et un bilan ganglionnaire exhaustif doit être réalisé.
Cette stratégie souligne l’importance d’adapter les techniques de reconstruction aux défauts complexes cervico-pharyngés, en particulier après échec thérapeutique. Les lambeaux supraclaviculaires pédiculés bilatéraux constituent une solution sûre, efficace et fonctionnelle pour les pertes de substance transfixiantes, combinant simplicité technique et résultats esthétiques satisfaisants.
DOI : 10.1097/CM9.0000000000000831