Application de l’exentération pelvienne laparoscopique assistée par robot dans le traitement des tumeurs malignes gynécologiques
L’exentération pelvienne (EP) est une intervention chirurgicale radicale impliquant la résection en bloc des organes pelviens, souvent réalisée pour traiter des tumeurs malignes gynécologiques avancées ou récurrentes. Introduite par Brunschwig en 1948, cette technique a considérablement évolué, devenant une option cruciale pour les patientes atteintes de cancers du col de l’utérus, de l’endomètre, de la vulve, du vagin ou des ovaires. L’objectif est d’obtenir une résection tumorale complète, améliorant ainsi les taux de survie globale (SG). Cependant, l’EP est associée à une morbidité importante, surtout chez les patientes ayant subi une radiothérapie préalable, augmentant la fragilité tissulaire et l’inflammation.
L’avènement de la chirurgie laparoscopique robot-assistée a révolutionné la chirurgie mini-invasive. Offrant une précision accrue, une vision tridimensionnelle et des instruments articulés avec filtrage des tremblements, cette approche réduit les pertes sanguines et les complications postopératoires. En 2009, Lim et al. ont réalisé la première exentération pelvienne laparoscopique robot-assistée (EPLR) avec dérivation urinaire par anse iléale pour un cancer du col récurrent. Depuis, l’EPLR s’est imposée comme une alternative viable.
Cet article examine les indications, les techniques chirurgicales, la faisabilité, les complications et les résultats postopératoires de l’EPLR.
Indications de l’EPLR
Les cancers gynécologiques, en envahissant les tissus adjacents, nécessitent parfois une EP. Initialement réservée aux récidives centrales du col de l’utérus, ses indications se sont élargies aux cancers primaires localement avancés ou récurrents (endomètre, vulve, vagin, ovaires). Une récidive sur la paroi pelvienne, autrefois contre-indiquée, peut désormais justifier une EP dans certains cas. La sélection des patientes requiert une évaluation minutieuse : antécédents thérapeutiques, taille tumorale, métastases à distance, marges chirurgicales, état général et intention curative ou palliative.
Les études récentes soulignent l’évolution vers une visée curative, grâce à une meilleure sélection et à des techniques chirurgicales avancées. Le rôle de l’atteinte ganglionnaire reste débattu. L’imagerie préopératoire (TEP-TDM) est essentielle pour exclure les métastases distantes.
Techniques chirurgicales et faisabilité de l’EPLR
Préparation et procédure
L’EPLR implique un positionnement spécifique, l’insertion de trocarts et l’installation des bras robotiques, réalisés en 15 minutes par une équipe expérimentée. Selon l’étendue de la résection, on distingue trois types d’EP : antérieure (vessie), postérieure (rectum) et totale (vessie + rectum). La reconstruction est une étape critique.
Pour la réparation urinaire, les options incluent la dérivation incontinente (conduit iléal), continente (poche de Miami) ou la néovessie orthotopique. Le conduit iléal, plus simple, est privilégié, bien que la dérivation continente offre une meilleure qualité de vie malgré des complications tardives plus fréquentes. Pour la reconstruction digestive, les choix se portent entre l’anastomose colo-anale et la colostomie, cette dernière étant préférée en cas de tension anastomotique ou de localisation basse.
Faisabilité et sécurité
Parmi les 23 cas rapportés d’EPLR, 17 concernaient une EP antérieure, avec un temps opératoire moyen de 317,65 minutes, une perte sanguine de 229,41 mL et une hospitalisation postopératoire de 11,6 jours. La reconstruction urinaire utilisait la poche de Miami (5 cas) ou le conduit iléal (12 cas). Pour les 6 cas d’EP totale, le temps opératoire moyen était de 447,67 minutes, avec une perte sanguine de 490 mL et une hospitalisation de 19,6 jours. Les méthodes de reconstruction incluaient l’urétérostomie cutanée, le conduit iléal et l’urétéro-sigmoïdostomie.
Comparée à la chirurgie ouverte, l’EPLR réduit les pertes sanguines et les complications. Cependant, le faible nombre de cas nécessite des essais prospectifs supplémentaires.
Complications postopératoires
Les complications principales concernent la reconstruction urinaire et digestive. Parmi les 23 patientes, on a observé des abcès périnéaux, des fistules de la poche de Miami, des pyélonéphrites, des sténoses urétérales, des chocs septiques, des insuffisances rénales et des fistules anastomotiques. Les patientes âgées de plus de 55 ans ou avec une fonction rénale altérée présentent un risque accru. La dérivation incontinente est recommandée pour ces cas, tandis que la reconstruction continente doit être réservée aux équipes expérimentées.
Résultats du suivi
Le taux de survie post-EP est passé de 20 % à 60 %, avec 31,25 % de récidives ou métastases parmi les 16 cas suivis. Des marges chirurgicales négatives ont été obtenues dans 92,86 % des cas, soulignant l’importance d’une exérèse complète. La TEP-TDM préopératoire reste un outil clé pour améliorer le pronostic.
Conclusion
L’EPLR représente une avancée majeure dans le traitement des cancers gynécologiques complexes, combinant précision robotique et avantages de la mini-invasion. Bien que prometteuse, sa diffusion reste limitée, nécessitant des études comparatives supplémentaires. Une évaluation préopératoire rigoureuse, incluant la TEP-TDM, et l’expertise chirurgicale sont essentielles pour optimiser les résultats.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000202