Application de l’évaluation histologique complète et des tests génétiques aux adénocarcinomes pulmonaires multifocaux synchrones et analyse ultérieure de la survie
La distinction entre adénocarcinomes pulmonaires primitifs multiples (MPLA) et métastases intrapulmonaires constitue un défi majeur en oncologie thoracique, influençant directement la prise en charge clinique et le pronostic. Les critères diagnostiques révisés par l’American College of Chest Physicians (ACCP) en 2003 sont largement utilisés, mais la différenciation entre tumeurs homologues et non homologues reste techniquement complexe. Cette étude porte sur une cohorte de 45 patients présentant des adénocarcinomes pulmonaires multifocaux synchrones, combinant une évaluation histologique approfondie et des tests génétiques pour distinguer les MPLA des métastases, et analyse les résultats de survie.
Cohorte de patients et bilan diagnostique
L’étude inclut 45 patients ayant subi une résection chirurgicale pour adénocarcinomes pulmonaires multifocaux synchrones entre octobre 2012 et décembre 2017. Les patients avec tumeurs multiples dans un même lobe ont été exclus. La cohorte comprend 39 patients avec deux tumeurs, 5 avec trois tumeurs et 1 avec quatre tumeurs. Les évaluations préopératoires incluaient bronchoscopie, tomodensitométrie (TDM) ou imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale, échographie ou TDM abdominale, et scintigraphie osseuse pour exclure les métastases extrapulmonaires. Une TEP-TDM a été réalisée chez 36 patients, et une médiastinoscopie ou une ponction transbronchique sous échoendoscopie (EBUS-TBNA) chez 14 patients pour écarter les cas suspects N2. Les tests de fonction pulmonaire (TFP) et l’état général ont été systématiquement évalués avant la chirurgie.
Procédures chirurgicales et résultats postopératoires
Les 97 adénocarcinomes ont été réséqués chirurgicalement. Trente-sept patients ont subi une chirurgie thoracique vidéo-assistée (VATS) unilatérale ou bilatérale, tandis que 8 patients ont nécessité une thoracotomie. Parmi les 14 patients avec atteinte bilatérale, 6 ont eu une intervention bilatérale synchrone et 8 une chirurgie échelonnée sur 6 à 12 semaines. La récupération postopératoire a été favorable, avec seulement deux complications : une fuite aérienne pulmonaire prolongée et une fibrillation auriculaire, résolues sans séquelles. Aucun décès périopératoire n’a été rapporté.
Évaluation histologique complète
L’évaluation histologique a permis de différencier les métastases des MPLA synchrones. Selon les critères de l’ACCP, les lésions ont été classées en adénocarcinomes invasifs ou lésions préinvasives (hyperplasie adénomateuse atypique [AAH], adénocarcinome in situ [AIS], et adénocarcinome minimalement invasif [MIA]). Pour les tumeurs invasives, les sous-types histologiques (lépidique, acinaire, papillaire, micropapillaire, solide) ont été quantifiés par incréments de 10 %. Deux cas de MPLA synchrones correspondaient à des AIS/MIA multiples. Parmi 43 patients restants, 18 avaient une seule tumeur invasive, et 25 des tumeurs multiples. Huit patients avec sous-types histologiques similaires ont été considérés comme potentiellement métastatiques. Les 35 autres, présentant des sous-types ou caractéristiques cytologiques distincts, ont été classés comme MPLA synchrones.
Tests génétiques et analyse des mutations
Le statut mutationnel de l’EGFR (exons 18–21) a été déterminé par PCR en temps réel. Un séquençage de nouvelle génération (NGS) a été appliqué aux cas avec mutations EGFR similaires. Le panel Ion AmpliSeq Cancer Hotspot Panel v2 a séquencé plus de 2800 loci de 50 gènes. Parmi 37 patients MPLA, 64 tumeurs (35 patients) ont été analysées : 29 tumeurs (19 patients) présentaient des mutations de l’EGFR (délétions Exon 19, L858R Exon 21, insertions Exon 20). La concordance des mutations EGFR était de 31,6 % (6/19). Pour les 8 patients suspects de métastases, 16 tumeurs ont été testées : 5 patients présentaient des mutations EGFR discordantes, reclassant 2 cas comme MPLA. Le NGS a identifié un patient supplémentaire avec mutations génétiques discordantes.
Stadification TNM et traitement adjuvant
Selon la 8ᵉ édition TNM, 40 patients MPLA ont été stadifiés séparément : 27 pT1, 11 pT2, 2 pT3. Vingt-neuf patients étaient pN0, et 11 pN1. Les 5 patients métastatiques ont été classés pT4N1M0. Aucun cas N2 n’a été identifié. Une chimiothérapie adjuvante à base de pemetrexed et platine a été administrée aux stades IB (2/4), pN1 (11 patients) et cas métastatiques.
Analyse de survie
Le suivi médian était de 45 mois (10–83 mois). La survie sans progression (SSP) médiane des 40 MPLA était de 51 mois, avec des taux de SSP à 3 et 5 ans de 72,8 % et 42,4 %, significativement supérieurs aux cas métastatiques (P=0,001). La survie globale (SG) médiane des MPLA était de 64 mois, avec des taux de 86,7 % et 52,7 % à 3 et 5 ans (P<0,001 vs métastases).
Analyse des facteurs de risque
En analyse univariée, la SSP était influencée par la taille tumorale, l’état général (ECOG), l’approche mini-invasive, le stade pT/pN, le nombre de tumeurs invasives et la chimiothérapie. Pour la SG, les facteurs incluaient la taille tumorale, l’ECOG, l’approche mini-invasive, le stade pT et la chimiothérapie. En analyse multivariée, l’ECOG, le stade pT et pN étaient des facteurs indépendants pour la SSP. Pour la SG, l’ECOG, l’approche mini-invasive et le stade pT étaient significatifs.
Discussion
Cette étude souligne l’importance de l’histologie et de la génétique pour distinguer MPLA et métastases. L’évaluation histologique reste essentielle, mais les cas ambigüs nécessitent une analyse génétique complémentaire. Les mutations EGFR et le NGS ont permis de reclasser 3 patients. La chirurgie mini-invasive offre des résultats favorables pour les MPLA, avec une meilleure SSP/SG que pour les métastases. Les facteurs pronostiques clés incluent l’ECOG, le stade pT et pN.
Limites et perspectives
La nature rétrospective et la taille limitée de la cohorte introduisent un biais de sélection. Des études multicentriques futures sont nécessaires pour valider ces résultats.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000055