Application de la technique du « branchement d’abord » dans la procédure de Sun
La technique du branchement d’abord représente une avancée majeure dans la chirurgie de la crosse aortique, notamment pour les patients présentant des lésions complexes. Cette méthode garantit une perfusion cérébrale totale pendant l’intervention, réduisant ainsi les risques de complications neurologiques. Elle utilise un greffon double en « Y » ou un greffon trifurqué modifié pour reconstruire les vaisseaux de la crosse aortique. Cet article offre une synthèse approfondie de l’application de cette technique dans la procédure de Sun, détaillant les étapes chirurgicales, les innovations techniques et les résultats cliniques.
Introduction à la procédure de Sun et à la technique du « branchement d’abord »
La procédure de Sun a transformé la prise en charge chirurgicale des dissections aortiques, ulcères pénétrants et anévrismes de la crosse aortique. Elle implique un remplacement total de la crosse par un greffon tétrafurqué avec implantation d’une trompe d’éléphant stentée. Cette approche a amélioré la faisabilité et la sécurité des interventions sur la crosse aortique. La technique du branchement d’abord, une variante de la procédure de Sun, a été développée pour optimiser la perfusion cérébrale et simplifier le processus chirurgical.
Cette technique s’inspire des travaux de Spielvogel, pionnier dans la reconstruction des vaisseaux de la crosse aortique sous perfusion cérébrale sélective. Spielvogel reconstruisait les artères dans l’ordre suivant : carotide commune gauche, sous-clavière gauche, puis tronc brachio-céphalique. En 2011, Matalanis et al. ont modifié cette approche en introduisant un double cannulage (fémoral et axillaire), permettant de reconstruire le tronc brachio-céphalique en premier, suivi de la carotide commune gauche et de la sous-clavière gauche. Un greffon trifurqué modifié était utilisé pour maintenir une perfusion cérébrale bilatérale continue.
Présentation du cas
Un homme de 62 ans, présentant un ulcère pénétrant localisé à la jonction aorte ascendante-crosse aortique, a bénéficié d’un remplacement de l’aorte ascendante et de la crosse. Après sternotomie médiane, les vaisseaux de la crosse ont été disséqués. Un greffon en « Y » a été confectionné à partir d’un tube en Dacron de 16 mm (tronc principal) et d’un tube de 8 mm (branche latérale). La circulation extracorporelle (CEC) a été établie via l’artère axillaire droite, l’artère fémorale droite et l’oreillette droite, avec maintien d’une pression artérielle moyenne à 80 mmHg sans hypothermie initiale.
Étapes chirurgicales
Le tronc brachio-céphalique a été clampé et sectionné à 1 cm de son origine, puis anastomosé au tronc principal du greffon en « Y ». La carotide commune gauche a ensuite été sectionnée et anastomosée à la branche latérale via une fenestration circulaire. Après désairage, la sous-clavière gauche a été connectée à l’extrémité distale de la branche latérale. Ainsi, les trois vaisseaux de la crosse étaient perfusés par le greffon, assurant une perfusion cérébrale totale.
Arrêt circulatoire hypothermique et remplacement aortique
Après refroidissement à 28 °C, l’aorte ascendante a été ouverte sous cardioplégie. Un greffon de 28 mm a été implanté, anastomosé proximalement au niveau de la jonction sino-tubulaire. En arrêt circulatoire, une endoprothèse ouverte (30 × 100 mm) a été déployée dans la crosse et l’aorte descendante. La paroi aortique native et le greffon ont été anastomosés au greffon ascendant. Après réperfusion, une fenestration a été réalisée sur le greffon ascendant pour connecter le greffon en « Y ».
Résultats cliniques
Les temps opératoires étaient les suivants : clampage croisé 58 minutes, CEC 107 minutes, arrêt circulatoire 13 minutes. Le patient a récupéré sans complications neurologiques. L’angioscanner à six mois a confirmé la perméabilité du greffon et des vaisseaux reconstruits.
Discussion
La technique du branchement d’abord associée à la procédure de Sun présente plusieurs avantages :
- Perfusion cérébrale continue, minimisant les risques neurologiques.
- Simplification de la reconstruction grâce au greffon en « Y ».
- Température centrale modérée (28 °C), réduisant les risques de coagulopathie versus l’hypothermie profonde traditionnelle (23 °C).
La dissection de la sous-clavière gauche, réputée difficile, est facilitée par la mobilisation postérieure de la crosse.
Conclusion
La technique du branchement d’abord est une approche efficace pour le remplacement de la crosse aortique dans la procédure de Sun. Elle combine sécurité cérébrale, simplicité technique et résultats cliniques optimaux, représentant une avancée significative dans la prise en charge des lésions complexes de la crosse aortique.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000049