Application clinique et prise en charge des dispositifs de support circulatoire mécanique temporaire : Consensus clinique
Le support circulatoire mécanique temporaire (tMCS) est devenu une intervention essentielle dans la gestion des chocs cardiogéniques (CC) sévères ou réfractaires et des décompensations aiguës d’insuffisance cardiaque (IC). En stabilisant l’hémodynamique et en assurant la perfusion des organes cibles pendant des périodes allant de quelques heures à plusieurs mois, le tMCS sert de pont vers la récupération, la prise de décision clinique, ou des thérapies définitives comme la transplantation cardiaque. Ce consensus synthétise les données probantes et les avis d’experts pour guider l’application standardisée du tMCS, en particulier pour les populations asiatiques, tout en abordant la sélection des dispositifs, la gestion clinique et les complications.
Aperçu des dispositifs de tMCS
Ballon de contre-pulsion intra-aortique (BCIA)
Le BCIA consiste en un cathéter à ballonnet inséré dans l’aorte thoracique. Le gonflement diastolique améliore la perfusion coronarienne en augmentant la pression diastolique, tandis que le dégonflement systolique réduit la postcharge aortique, augmentant le débit cardiaque de 10 % à 20 %. Bien que simple et largement utilisé, le BCIA offre un support hémodynamique limité et reste un traitement de première intention en urgence.
Oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO)
L’ECMO fonctionne selon deux configurations :
- ECMO veino-veineuse (VV-ECMO) : Support respiratoire pour les patients en insuffisance pulmonaire isolée.
- ECMO veino-artérielle (VA-ECMO) : Support circulatoire et respiratoire combiné. La VA-ECMO draine le sang veineux via une pompe centrifuge, l’oxygène à travers une membrane externe, et le réinjecte dans le système artériel. Les sites de cannulation courants incluent les vaisseaux fémoraux ou une approche centrale (oreillette droite/aorte ascendante).
Pour prévenir la distension ventriculaire gauche (VG) sous VA-ECMO, des stratégies adjuvantes comme le BCIA, la septostomie auriculaire (ex. D-shunt), l’Impella, ou un drainage direct du VG peuvent être utilisées.
Pompes à flux axial (Impella)
Le système Impella comprend :
- Impella 2.5/CP : Dispositifs percutanés (débit 1,5–4,0 L/min) via l’artère fémorale.
- Impella 5.0/5.5 : Implantés chirurgicalement via les artères axillaires ou sous-clavières (débit jusqu’à 5,0 L/min).
- Impella RP : Dispositif de support ventriculaire droit (débit 4,0 L/min) via la veine cave inférieure vers l’artère pulmonaire.
Pompes centrifuges
CentriMag
Pompe magnétiquement suspendue (troisième génération) permettant un débit de 10 L/min pendant 30 jours. Le CentriMag réduit l’hémolyse et peut être utilisé pour un support uni- ou biventriculaire. Il est fiable comme pont vers la transplantation ou la récupération.
TandemHeart
Pompe centrifuge assurant un support auriculo-aortique via une cannulation transseptale. En périphérique, le débit atteint 4,0 L/min pendant 14 jours ; une approche centrale permet un support biventriculaire.
MoyoAssist Extra-VAD
Dispositif extracorporel à lévitation magnétique (Extra-VAD) pour un support ventriculaire gauche, droit, ou biventriculaire (débit jusqu’à 10 L/min). Les accès possibles incluent l’artère fémorale/veine jugulaire interne ou l’artère axillaire/veine jugulaire interne.
Indications et scénarios cliniques pour le tMCS
Critères diagnostiques du choc cardiogénique
Hypotension persistante (pression artérielle systolique <90 mmHg ou pression artérielle moyenne <65 mmHg), index cardiaque ≤2,2 L·min⁻¹·m⁻², pression capillaire pulmonaire bloquée ≥15 mmHg, et signes d’hypoperfusion (ex. oligurie, altération de l’état mental, lactate >2,0 mmol/L).
Indications clés
- CC post-infarctus du myocarde : Stabilisation hémodynamique pendant la reperfusion coronaire.
- CC post-chirurgie cardiaque : Support des patients en défaillance circulatoire postopératoire.
- IC réfractaire aiguë : Myocardite fulminante ou cardiomyopathie du péripartum nécessitant un pont vers la récupération.
- IC terminale : Évaluation en vue d’un dispositif d’assistance ventriculaire durable (DAV) ou d’une transplantation.
Contre-indications
Défaillance multiviscérale irréversible, lésion neurologique grave, âge avancé avec espérance de vie limitée, troubles hémorragiques actifs.
Évaluation préopératoire et sélection du dispositif
Approche multidisciplinaire
Une équipe dédiée (chirurgiens cardiovasculaires, intensivistes, cardiologues, perfusionnistes, radiologues) est essentielle pour la sélection et la gestion des complications.
Timing d’implantation
Intervention précoce recommandée en cas d’échec du traitement médical maximal. Un retard augmente la mortalité par lésions organiques.
Critères de sélection des dispositifs
- BCIA : Premier choix pour les CC légers.
- VA-ECMO : Indiquée en cas de CC sévère avec insuffisance respiratoire ou arrêt cardiaque réfractaire.
- Impella/Extra-VAD : Pour défaillance VG isolée ; dispositifs à haut débit (Impella 5.5, CentriMag) réservés aux chocs profonds.
- Support ventriculaire droit : Impella RP ou TandemHeart pour IC droite réfractaire.
L’imagerie (échographie, fluoroscopie) optimise la précision de la cannulation.
Gestion clinique du tMCS
Anticoagulation
- Héparine : Ajustée selon le temps de coagulation activé (TCA) :
- BCIA : TCA >250 s à l’insertion ; maintien 150–180 s.
- Impella : TCA >250 s à l’insertion ; maintien 150–180 s.
- TandemHeart/Extra-VAD : TCA 250–300 s à l’insertion ; maintien 160–220 s.
- CentriMag : TCA 200–250 s à l’insertion ; maintien 160–180 s.
- VA-ECMO : Cannulation centrale nécessite un TCA plus bas (160–200 s) en raison des risques hémorragiques.
Prévention des infections
- Antibioprophylaxie (ex. céfazoline) pour les cannulations centrales.
- Techniques aseptiques strictes pour les dispositifs périphériques.
Surveillance hémodynamique
- Pression artérielle moyenne cible : 60–80 mmHg.
- Cathéter artériel pulmonaire pour le débit cardiaque, la saturation veineuse en O₂ (SvO₂), et la pression capillaire pulmonaire.
- Échocardiographie pour évaluer le déchargement du VG et le positionnement des dispositifs.
Complications et prévention
- BCIA : Thrombopénie, ischémie limbique, hémorragie.
- VA-ECMO : Ischémie limbique (prévenue par des canules de perfusion distale), distension VG.
- Impella : Hémolyse (surveillance de l’hémoglobine libre plasmatique).
- TandemHeart/Extra-VAD : Risque de migration des cathéters nécessitant une imagerie régulière.
Stratégies de sevrage et transition
Critères de sevrage
- Récupération cardiaque : FEVG >20–25 %, index cardiaque >2,4 L·min⁻¹·m⁻², VTI aortique ≥12 cm.
- Stabilité hémodynamique : PAM ≥65 mmHg, pression capillaire pulmonaire <18 mmHg.
- Perfusion organique adéquate : Lactate ≤2 mmol/L, SvO₂ >65 %, besoins en vasopresseurs stables.
Protocole de sevrage
- Réduction progressive du débit sous surveillance échographique.
- Pour les combinaisons ECMO + autres dispositifs (ex. Impella), arrêter l’ECMO en premier.
- Test hors pompe ≥30 minutes avant décannulation.
Échec du sevrage
- Pont vers un DAV durable ou une transplantation en l’absence de récupération myocardique.
Conclusion
Le tMCS sauve des vies dans les CC et IC aiguës, mais son succès dépend d’une coordination multidisciplinaire, d’une implantation précoce et d’une gestion rigoureuse. La sélection du dispositif doit s’adapter à la physiopathologie du patient, en équilibrant risques et besoins hémodynamiques. Des protocoles standardisés pour l’anticoagulation, la prévention des infections et le sevrage améliorent les résultats, surtout chez les populations asiatiques. Les recherches futures doivent optimiser la compatibilité des dispositifs, réduire les complications, et affiner les algorithmes d’escalade/d’escalade du support.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002980