Angioscanner par tomographie volumique à faisceau conique (CBCT) basée sur un détecteur plat en C-arm dans le diagnostic du syndrome de compression de la veine iliaque
Introduction
Le syndrome de compression de la veine iliaque (SCVI) est une pathologie caractérisée par la compression de la veine iliaque commune gauche par l’artère iliaque commune droite sus-jacente ou par des masses environnantes, entraînant des symptômes tels qu’un œdème, des douleurs ou une thrombose veineuse profonde (TVP). Également appelé syndrome de May-Thurner ou de Cockett, le SCVI est rare (incidence <1 %), mais ses conséquences sont potentiellement graves. Un diagnostic précis est essentiel pour une prise en charge optimale.
Les outils d’imagerie conventionnels, comme l’échographie (première intention), la tomodensitométrie (angio-TDM) ou l’imagerie par résonance magnétique (angio-IRM), offrent des informations anatomiques détaillées. Cependant, les méthodes invasives comme la phlébographie conventionnelle (CV) ou la angiographie par soustraction digitale (DSA) restent les références pour confirmer le diagnostic. Ces techniques présentent toutefois des limites dans l’évaluation des facteurs extrinsèques au système veineux.
La tomographie volumique à faisceau conique (CBCT), intégrée aux systèmes de C-arm équipés de détecteurs plats, permet d’obtenir des images tridimensionnelles de haute résolution. Cette étude prospective évalue la faisabilité et la sécurité de la CBCT comparée à la CV dans le diagnostic du SCVI.
Méthodes
Cette étude monocentrique, menée au Département de radiologie interventionnelle et de chirurgie vasculaire de l’hôpital universitaire Peking University Third (mai à décembre 2018), a inclus 20 patients présentant des symptômes d’insuffisance veineuse des membres inférieurs. Chaque patient a subi une CV et une CBCT.
Pour la CV, un accès fémoral par technique de Seldinger a été utilisé, avec injection de lopamidol et acquisitions en projections antéropostérieure (AP) et latérale. Pour la CBCT, le C-arm a été positionné en mode 3D-CT, avec une injection plus rapide et volumique du contraste, synchronisée à l’apnée. Un traitement anticoagulant per- et postopératoire a été administré.
Le taux de sténose veineuse a été calculé à partir du diamètre minimal de la veine iliaque au niveau de la compression, rapporté aux diamètres proximaux et distaux. Les images CBCT 2D/3D ont permis d’analyser les structures extrinsèques et intrinsèques responsables de la sténose, la présence de collatérales et le gradient de pression trans-sténotique.
Résultats
Le taux de réussite technique était de 100 % pour les deux méthodes, sans complications. La CBCT a fourni des images plus détaillées des tissus péripathologiques, améliorant l’analyse étiologique. La concordance intermodalité pour le taux de sténose était excellente (kappa = 0,78). La CBCT a montré une corrélation positive entre le taux de sténose et la présence de collatérales (absente en CV). Un seul patient présentait un gradient de pression >2 mmHg.
La CBCT a identifié la compression artérielle iliaque droite comme cause principale du SCVI. Une dégénérescence vertébrale (hernies discales, ostéophytes) était fréquente et aggravait la sténose. Des étiologies rares (compression par le muscle psoas ou tumeurs) ont été détectées. Une plaque athéroscléreuse calcifiée de l’artère iliaque droite (n=5) était associée à des sténoses veineuses plus sévères.
Discussion
La CBCT en C-arm s’avère une alternative fiable et sûre au diagnostic du SCVI, combinant les avantages de la CV (résolution vasculaire) et une analyse tissulaire 3D. L’identification des collatérales par CBCT, corrélée à la sévérité de la sténose, pourrait avoir une valeur pronostique. En revanche, le gradient de pression semble peu pertinent comme critère diagnostique.
L’association de facteurs extrinsèques (dégénérescence rachidienne, calcifications artérielles) et intrinsèques (anatomie locale) dans la pathogenèse du SCVI est mise en lumière par la CBCT. Cette technique permet également de diagnostiquer des causes rares, non visibles en CV.
Les limites incluent l’effectif réduit et l’absence de groupe témoin, liée à l’impossibilité éthique d’exposer des sujets sains à des techniques invasives.
Conclusion
La CBCT basée sur C-arm est une méthode prometteuse pour le diagnostic holistique du SCVI en un temps unique. Sa combinaison avec la CV simplifie le parcours diagnostique, réduit les délais et optimise le rapport coût-efficacité. Ces résultats préliminaires nécessitent une validation par des essais randomisés de grande envergure.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001046