Anesthésie régionale et récidive du cancer chez les patients atteints d’un cancer à un stade avancé : revue systématique et méta-analyse
Introduction
Le cancer demeure une cause majeure de mortalité mondiale, le stade de la maladie au moment du diagnostic influençant fortement le pronostic et les stratégies thérapeutiques. Des études précliniques et cliniques récentes ont exploré le rôle potentiel des techniques anesthésiques dans la modulation de la récidive tumorale et des métastases. L’anesthésie régionale, via ses effets anti-inflammatoires supposés et son atténuation de la réponse au stress chirurgical, a été proposée pour réduire l’immunosuppression et les signaux favorisant la croissance tumorale comparativement à l’anesthésie générale. Toutefois, les revues systématiques existantes rapportent des résultats contradictoires, principalement en raison de l’hétérogénéité des populations étudiées, notamment concernant le stade tumoral. Les cancers avancés, caractérisés par une invasion locale étendue ou des métastases, représentent un sous-groupe à haut risque de récidive et pourraient bénéficier différemment des interventions anesthésiques. Cette revue systématique et méta-analyse vise à évaluer l’effet de l’anesthésie régionale sur la survie sans récidive (SSR) et la survie globale (SG) chez les patients atteints de cancers à un stade avancé.
Méthodes
Une recherche exhaustive a été réalisée dans Medline, Embase, Cochrane Library et ClinicalTrials.gov depuis leur création jusqu’en septembre 2020. Les essais contrôlés randomisés (ECR) et les études de cohorte comparant l’anesthésie régionale (avec ou sans anesthésie générale) ou l’analgésie péridurale à l’anesthésie générale seule chez des patients atteints de cancer avancé ont été inclus. Le stade avancé a été défini selon le AJCC Staging Manual (8ᵉ édition), incluant les stades III–IV pour les tumeurs solides. Les études avec moins de 25 % de participants à un stade avancé ont été exclues.
L’extraction des données a porté sur le design de l’étude, les caractéristiques des patients, le type de cancer, les interventions anesthésiques et les résultats de survie. Les rapports de risques instantanés (HR) pour la SSR et la SG ont été regroupés en utilisant des modèles à effets aléatoires. L’hétérogénéité a été quantifiée via la statistique I². Le risque de biais a été évalué avec l’outil Cochrane pour les ECR et l’échelle de Newcastle-Ottawa pour les études de cohorte. Des analyses préspécifiées ont stratifié les résultats selon le design de l’étude, le type de cancer, la technique anesthésique, la durée du suivi et les méthodes d’ajustement des facteurs confondants. Des analyses de sensibilité incluant tous les stades tumoraux ont été réalisées.
Résultats
Caractéristiques des études
Trente-sept études (3 ECR, 34 études de cohorte) incluant 64 691 patients ont été identifiées. L’âge médian était de 67,5 ans, avec 61,4 % d’hommes. Les cancers incluaient le cancer colorectal (19,4 %), ovarien (16,1 %), gastro-intestinal supérieur (12,9 %) et prostatique (9,7 %). Les techniques d’anesthésie régionale comprenaient la péridurale (70,9 %), la rachianesthésie (12,9 %) et l’anesthésie locale (16,1 %). Les comparateurs étaient l’anesthésie générale (41,9 %) ou des analgésiques non périduraux (58,1 %). Le suivi médian était de 5,3 ans.
Risque de biais
Les ECR présentaient un faible risque de biais, avec une randomisation et un rapport des résultats adéquats. Les études de cohorte obtenaient un score moyen de 6/9 sur l’échelle de Newcastle-Ottawa, avec des limitations concernant la représentativité des cohortes exposées.
Résultats de la méta-analyse
Survie sans récidive (SSR)
L’analyse regroupée de 31 études (28 cohortes, 3 ECR) a montré une réduction modeste du risque de récidive avec l’anesthésie régionale (HR = 0,88 ; IC à 95 % : 0,79–0,97 ; P = 0,013 ; I² = 70 %). Cependant, l’analyse des ECR (n = 3) n’a révélé aucun bénéfice significatif (HR = 1,12 ; IC à 95 % : 0,58–2,18 ; P = 0,729 ; I² = 76 %). Les études observationnelles seules favorisaient l’anesthésie régionale (HR = 0,87 ; IC à 95 % : 0,78–0,96 ; P = 0,008).
Survie globale (SG)
Trente études (28 cohortes, 2 ECR) ont évalué la SG. Globalement, l’anesthésie régionale était associée à un bénéfice de survie (HR = 0,88 ; IC à 95 % : 0,79–0,98 ; P = 0,022 ; I² = 79 %). Les ECR n’ont montré aucun effet significatif (HR = 0,86 ; IC à 95 % : 0,63–1,18 ; P = 0,345).
Analyses par sous-groupes
- Type de cancer : Les bénéfices les plus marqués sur la SSR ont été observés dans le cancer du sein (HR = 0,21 ; IC à 95 % : 0,06–0,72) et les cancers laryngés/hypopharyngés (HR = 0,49 ; IC à 95 % : 0,25–0,96). Aucun effet significatif n’a été noté pour les cancers prostatiques ou ovariens.
- Technique anesthésique : L’analgésie péridurale (HR = 0,87 ; IC à 95 % : 0,73–1,03) et les techniques spinales/locales (HR = 0,88 ; IC à 95 % : 0,77–1,01) présentaient des tendances comparables.
- Design de l’étude : Les cohortes rétrospectives favorisaient l’anesthésie régionale (HR = 0,85 ; IC à 95 % : 0,75–0,96), tandis que les cohortes prospectives ne montraient aucun effet (HR = 1,00 ; IC à 95 % : 0,89–1,13).
- Ajustement des facteurs confondants : Les études ajustées par score de propension démontraient des effets protecteurs plus marqués (HR = 0,78 ; IC à 95 % : 0,67–0,90) que celles utilisant une régression multivariée (HR = 0,90 ; IC à 95 % : 0,77–1,04).
Analyse de sensibilité
L’inclusion de tous les stades tumoraux (n = 53 études pour la SSR, n = 42 pour la SG) a atténué mais maintenu la significativité des bénéfices (SSR HR = 0,89 ; IC à 95 % : 0,82–0,97 ; SG HR = 0,89 ; IC à 95 % : 0,82–0,97).
Discussion
Cette méta-analyse souligne une divergence entre les études observationnelles et les ECR dans l’évaluation de l’impact de l’anesthésie régionale sur les résultats oncologiques. Les données observationnelles suggèrent une réduction de 12–13 % des risques de récidive et de mortalité, tandis que les ECR, bien que limités en puissance, ne montrent aucun effet significatif. Cette divergence pourrait résulter de facteurs confondants résiduels dans les études de cohorte, tels que des variables biologiques tumorales non mesurées ou un biais de sélection en faveur de patients plus sains recevant des techniques régionales.
La plausibilité biologique des bénéfices inclut une réduction de l’utilisation d’opioïdes, une atténuation de la réponse au stress chirurgical et des effets antitumoraux directs des anesthésiques locaux. Les études précliniques montrent que les agents volatils favorisent l’expression de gènes prométastatiques, tandis que les anesthésiques locaux inhibent la prolifération et la migration des cellules cancéreuses. Toutefois, la transposition clinique reste incertaine, notamment dans les cancers avancés avec micrométastases établies.
L’analyse spécifique au stade souligne l’importance de la stratification des patients. Les cancers avancés présentent une biologie agressive et un risque accru de récidive, pouvant masquer des effets subtils. Inversement, les tumeurs précoces manquent souvent de potentiel métastatique suffisant pour que des effets anesthésiques se manifestent. Les résultats par sous-groupes dans les cancers du sein et aérodigestifs suggèrent des interactions mécanistes organo-spécifiques nécessitant des investigations supplémentaires.
Limites
Les principales limites incluent l’hétérogénéité des protocoles anesthésiques, des types de cancer et des systèmes de stadification. Seuls trois ECR ciblaient spécifiquement les stades avancés, tous étant des analyses secondaires d’essais conçus pour d’autres objectifs. Les études observationnelles reposaient majoritairement sur des bases de données administratives manquant de granularité dans les caractéristiques tumorales, les traitements adjuvants et le suivi des récidives.
Conclusions
Les données actuelles ne soutiennent pas de manière conclusive l’anesthésie régionale comme stratégie pour réduire la récidive ou améliorer la survie dans les cancers avancés. Bien que les données observationnelles suggèrent des bénéfices potentiels, les ECR restent sous-dimensionnés et non concluants. Les décisions cliniques doivent privilégier les principes oncologiques établis plutôt que le choix de la technique anesthésique. Les recherches futures nécessitent des ECR pragmatiques de grande envergure ciblant les populations à un stade avancé, des protocoles anesthésiques standardisés et l’intégration de biomarqueurs pour élucider les mécanismes sous-jacents.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001676