Analyse comparative de la résection céphalique du pancréas avec préservation du duodénum et de la pancréaticoduodénectomie
L’analyse comparative de la résection céphalique du pancréas avec préservation du duodénum (DPPHR) et de la pancréaticoduodénectomie (PD) est un sujet crucial dans le domaine de la chirurgie pancréatique, en particulier pour le traitement des maladies pancréatiques bénignes ou borderline. Cette discussion s’appuie sur une étude récente de Sun et al., qui a comparé les résultats périopératoires et à long terme de ces deux techniques chirurgicales. L’étude a mis en évidence plusieurs avantages de la DPPHR, mais a également soulevé des questions concernant les modifications chirurgicales spécifiques utilisées ainsi que les taux de complications et de mortalité associés.
La DPPHR est une technique chirurgicale visant à préserver le duodénum tout en réséquant la tête du pancréas. Cette méthode comprend plusieurs modifications, notamment les procédures de Beger, Frey et Gloor. La procédure de Beger consiste à sectionner le pancréas au-dessus de la veine porte mésentérique supérieure et à excaver la tête du pancréas, en préservant une petite bordure de tissu pancréatique le long du duodénum. La modification de Frey inclut une résection limitée de la tête du pancréas avec un drainage étendu du canal pancréatique principal par pancréatectomie longitudinale du corps et de la queue du pancréas. La modification de Gloor est une variante des procédures de Beger et Frey, se concentrant sur l’excision locale de la tumeur sans diviser le pancréas au-dessus de la veine porte.
Dans l’étude de Sun et al., 29 patients ont subi une DPPHR, avec 10 patients ayant reçu la modification de Berne, 11 la modification de Frey et 8 la procédure de Beger. La modification de Berne consiste en l’excision locale de la tumeur dans la tête du pancréas sans division ni section du pancréas au-dessus de la veine porte, avec une reconstruction réalisée par une anastomose pancréaticojéjunale latéro-latérale unique. La modification de Frey inclut une résection limitée de la tête du pancréas avec un drainage étendu du canal pancréatique principal par pancréatectomie longitudinale du corps et de la queue du pancréas, avec une reconstruction effectuée par une anse en Y de Roux avec anastomose pancréaticojéjunale latéro-latérale. La modification de Beger consiste à sectionner le pancréas au-dessus de la veine porte mésentérique supérieure, à excaver la tête du pancréas et à préserver une petite bordure de tissu pancréatique le long du duodénum, avec une reconstruction réalisée par anastomose pancréaticojéjunale.
Malgré les avantages de la DPPHR, l’étude n’a pas précisé quelle modification a été appliquée à chaque patient, ce qui est crucial pour comprendre les résultats et les complications potentielles associées à chaque technique. De plus, l’étude n’a pas rapporté les complications postopératoires et les taux de mortalité, qui sont essentiels pour une comparaison complète des deux méthodes chirurgicales.
Dans une étude distincte de Pedrazzoli et al., 27 DPPHR et 37 PD ont été réalisées pour des maladies bénignes ou borderline entre 1991 et 2008. L’étude a classé trois types de DPPHR en fonction de la taille et du site du reliquat de la tête du pancréas : Type 1, où une petite bordure de tissu pancréatique est préservée le long de toute la surface interne du duodénum ; Type 2, où la bordure de tissu pancréatique est préservée uniquement au-dessus de la papille de Vater ; et Type 3, où le tissu de la tête du pancréas est complètement enlevé, et le canal cholédoque (CBD) est squelettisé. L’étude a révélé que la DPPHR avait un taux de complications plus élevé (81,5 % contre 40,5 %) et un taux de fistule pancréatique plus élevé (40,1 % contre 18,9 %) par rapport à la PD. Cependant, le taux de mortalité hospitalière était de 0 % pour la DPPHR et de 2,7 % pour la PD.
Beger et al. ont également classé trois types de DPPHR : DPPHR-S, qui implique une résection totale de la tête du pancréas avec préservation du duodénum et résection du segment périampullaire du duodénum et du segment intrapancréatique du CBD ; DPPHR-T, qui est équivalent au Type 3 de DPPHR ; et DPPHR-P, qui implique une résection partielle de la tête du pancréas, une extirpation locale de la tumeur et une résection du processus unciné. Une revue systématique de Beger et al. portant sur 523 DPPHR pour des néoplasmes prémalignes et de faible malignité a révélé un taux de morbidité global de 31,5 % pour la DPPHR-T et de 46,6 % pour la DPPHR-S, sans différence significative dans l’incidence des complications sévères et des fistules pancréatiques postopératoires de grade A-C. Le taux de mortalité était de 0,6 %.
L’étude de Sun et al. a rapporté les résultats du suivi à long terme postopératoire mais n’a pas précisé les périodes de suivi moyenne et médiane. Significativement moins de patients DPPHR ont souffert d’insuffisance pancréatique exocrine ou de complications cumulatives à long terme par rapport aux patients PD. De plus, les patients DPPHR ont eu moins de perte de poids et une meilleure santé globale. Cependant, l’incidence du diabète nouvellement diagnostiqué était plus élevée chez les patients DPPHR (17,2 %) que chez les patients PD (7,0 %). Cette incidence plus élevée de diabète nouvellement diagnostiqué chez les patients DPPHR pourrait être due au pourcentage plus élevé de patients atteints de pancréatite chronique dans le groupe DPPHR (58,6 %) par rapport au groupe PD (31,6 %).
Dans l’étude de Pedrazzoli et al., tous les patients DPPHR et PD ont été suivis pendant une moyenne de 100 mois et 135 mois, respectivement. La DPPHR a montré une incidence plus faible de cholangite bénigne, de diabète sucré insulinodépendant et d’insuffisance pancréatique par rapport à la PD. L’étude a conclu que la DPPHR présente plusieurs avantages par rapport à la PD, notamment de meilleurs résultats à long terme et une meilleure qualité de vie pour les patients.
En résumé, l’analyse comparative de la DPPHR et de la PD met en lumière les avantages et les inconvénients de chaque technique chirurgicale. La DPPHR offre plusieurs bénéfices, notamment de meilleurs résultats à long terme et une meilleure qualité de vie, mais présente également un taux de complications plus élevé et une incidence accrue de diabète nouvellement diagnostiqué. Les modifications spécifiques de la DPPHR utilisées dans chaque cas sont cruciales pour comprendre les résultats et les complications potentielles associées à la procédure. Des études supplémentaires avec des échantillons plus larges et des périodes de suivi plus longues sont nécessaires pour fournir des données plus complètes sur les complications périopératoires et les taux de mortalité de la DPPHR et de la PD.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001995