Alternative mini-invasive pour le traitement du syndrome de la pince aorto-mésentérique utilisant des endoprothèses extravasculaires en titane individualisées imprimées en trois dimensions
Le syndrome de la pince aorto-mésentérique (SPAM), ou hypertension de la veine rénale gauche (VRG), est une pathologie rare causée par la compression de la VRG entre l’artère mésentérique supérieure (AMS) et l’aorte. Cette compression engendre des manifestations cliniques variées : hématurie, protéinurie, douleurs lombaires gauches, syndrome de congestion pelvienne chez les femmes et varicocèle gauche chez les hommes. Bien qu’une prise en charge conservatrice soit préconisée pour les cas modérés, une intervention chirurgicale s’impose en présence de symptômes sévères ou d’échec thérapeutique. Les techniques traditionnelles, telles que la chirurgie vasculaire ouverte ou les endoprothèses endovasculaires, sont associées à des risques élevés de complications. Cette étude évalue une approche novatrice mini-invasive utilisant des endoprothèses extravasculaires en titane individualisées imprimées en 3D (EVTS 3D) pour le traitement du SPAM, en démontrant leur efficacité et leur sécurité.
Contexte et justification
Le SPAM représente un défi thérapeutique en raison de sa présentation clinique hétérogène et de la complexité anatomique sous-jacente. La compression de la VRG entraîne une hypertension veineuse responsable des symptômes. Si les traitements conservateurs sont privilégiés initialement, l’échec ou l’aggravation nécessite une solution chirurgicale. Les options chirurgicales classiques comportent des risques de migration de stent, de thrombose ou de dépendance aux anticoagulants. L’essor de l’impression 3D permet désormais de concevoir des implants sur mesure, optimisant l’adaptation anatomique et réduisant les complications. Cette étude vise à évaluer les résultats cliniques et radiographiques des EVTS 3D dans le traitement du SPAM.
Méthodes
Menée au Tangdu Hospital (Fourth Military Medical University, Xi’an, Chine), l’étude a inclus 17 patients diagnostiqués avec un SPAM. Les critères d’inclusion reposaient sur les symptômes cliniques, le rapport diamétral de la VRG et l’angle AMS-aorte. Les cas de néphropathie primaire/secondaire, d’hypertension ou d’antécédents chirurgicaux ont été exclus.
La planification préopératoire a utilisé des scanners CT 64-détecteurs pour modéliser en 3D l’anatomie de la VRG, de l’AMS et de l’aorte via les logiciels Mimics et 3D-DOCTOR. Les modèles ont été imprimés avec une technologie FDM (Fused Deposition Modeling) pour guider l’acte chirurgical.
Les EVTS ont été conçus via Siemens NX, adaptés à l’anatomie de chaque VRG. Dotés de bordures surélevées et d’une structure poreuse, ils favorisaient l’adhésion tissulaire et prévenaient la migration. Imprimés en alliage de titane médical (précision 200 μm), leur longueur variait de 16,1 à 19,3 mm pour un poids de 3,1 à 4,3 g. Après stérilisation, les EVTS étaient implantés par laparoscopie sous anesthésie générale.
La procédure chirurgicale positionnait le patient en décubitus latéral droit, avec création d’un pneumopéritoine. La VRG était exposée après dissection du péritoine et de la fascia de Gerota. Les tissus fibreux compressifs entre l’AMS et l’aorte étaient réséqués pour insérer l’EVTS, fixé par des sutures à l’AMS pour éviter la migration. Les drains abdominaux et la sonde urinaire étaient retirés en postopératoire immédiat.
Résultats
Dix-sept patients (15 hommes, 2 femmes), d’âge moyen 20,2 ans, ont été inclus. La durée opératoire moyenne était de 75 minutes, avec une perte sanguine moyenne de 20 mL. Les examens CT et Doppler postopératoires ont montré une amélioration significative :
- Angle AMS-aorte : de 18,7° à 48,0°
- Diamètre de la VRG : de 10,6 mm à 8,4 mm
- Vitesse sanguine maximale : de 12,4 cm/s à 18,5 cm/s
- Diamètre de la veine spermatique gauche (varicocèle) : de 3,7 mm à 1,3 mm.
Tous les patients ont présenté une rémission symptomatique sous 5 jours, sans complication lors du suivi (24 à 42 mois). Aucun cas de migration ou resténose n’a été observé.
Discussion
Cette étude démontre que les EVTS 3D offrent une alternative efficace et sûre au traitement chirurgical traditionnel du SPAM. La personnalisation anatomique permise par l’impression 3D réduit les risques de migration et de thrombose, tandis que l’approche laparoscopique limite le traumatisme chirurgical. La conception des EVTS—structure poreuse, bordures stabilisatrices et résistance du titane—assure une compression optimale sans collapsus. Comparée aux méthodes ouvertes ou endovasculaires, cette technique évite les anticoagulants au long cours et les complications associées.
Limites
L’absence de groupe contrôle et la petite taille de l’échantillon (n=17) limitent la portée des conclusions. Un suivi prolongé au-delà de 42 mois serait nécessaire pour évaluer la durabilité des EVTS.
Conclusion
Les EVTS 3D individualisées représentent une avancée majeure dans la prise en charge du SPAM. Cette technique mini-invasive, alliant précision anatomique et biocompatibilité, offre des résultats cliniques et radiographiques supérieurs aux approches conventionnelles. Des études multicentriques de plus grande ampleur sont nécessaires pour confirmer ces résultats.
doi:10.1097/CM9.0000000000000255