Alimentation par sonde naso-intestinale de plasma riche en plaquettes pour le traitement des saignements gastro-intestinaux obscurs
Les saignements gastro-intestinaux obscurs (SGIO) sont une condition complexe caractérisée par des saignements récurrents ou persistants d’origine inconnue après des procédures diagnostiques standard telles que la gastroscopie, la coloscopie, l’entéroscopie et les tests radiographiques. Ils représentent environ 5 % de toutes les hémorragies gastro-intestinales. La prise en charge des SGIO implique généralement une combinaison de transfusions, de médicaments hémostatiques, de thérapies endoscopiques, d’embolisation vasculaire et de chirurgie. Cependant, les patients présentant une instabilité hémodynamique, des saignements persistants, un âge avancé, une insuffisance rénale chronique ou une anémie sévère ont souvent un pronostic plus sombre. Cet article présente un rapport de cas détaillé d’un patient atteint de SGIO incurable qui a été traité avec succès par une alimentation par sonde naso-intestinale de plasma riche en plaquettes (PRP), une approche novatrice qui offre de l’espoir aux patients ne répondant pas aux thérapies conventionnelles.
Le patient était un homme de 24 ans ayant des antécédents de transplantation rénale et d’insuffisance chronique du greffon. Il était sous traitement prolongé par prednisone, cyclosporine et mycophénolate. Il s’est présenté avec des hématémèses et des rectorragies persistantes depuis deux semaines, accompagnées de fièvre, de douleurs abdominales paroxystiques et de selles sanglantes de 400 à 500 mL par jour. Son taux d’hémoglobine était tombé à 62 g/L, indiquant une anémie sévère. Avant son admission, il avait reçu de l’octréotide, des médicaments hémostatiques, des transfusions sanguines, des inhibiteurs de la pompe à protons et une thérapie de remplacement rénal continu (TRRC) avec anticoagulation régionale au citrate dans un autre hôpital, mais les saignements persistaient.
Lors de son transfert à l’unité de soins intensifs rénaux, l’état du patient s’est aggravé. Il a présenté deux épisodes d’hématémèse et un épisode de rectorragie, accompagnés de vertiges et de palpitations. Sa pression artérielle a chuté à 60/35 mmHg, et son taux d’hémoglobine a encore diminué à 52 g/L. La numération plaquettaire était de 82 x 10^9/L, et le taux de fibrinogène était de 1,33 g/L. Le patient a été pris en charge avec un jeûne, une TRRC, une alimentation nasale de noradrénaline avec une solution saline glacée, de la poudre de thrombine, du Yunnan Baiyao, de l’octréotide intraveineux, de la terlipressine, de l’acide tranéxamique, de l’ésoméprazole et des transfusions sanguines continues. Malgré ces interventions, son taux d’hémoglobine est tombé à 31 g/L, et des selles sanglantes de couleur rouge foncé persistaient.
Des investigations diagnostiques ont été réalisées pour identifier la source du saignement. Une angiographie par soustraction digitale (ASD) sélective des artères mésentériques n’a révélé aucun saignement artériel dans l’artère cœliaque, l’artère mésentérique supérieure ou l’artère mésentérique inférieure. La gastroscopie a montré une congestion diffuse et une érosion dans la grande courbure de l’estomac et la muqueuse duodénale sans ulcères. La coloscopie a révélé un liquide sanguin rouge foncé dans l’iléon terminal, une hyperhémie en plaques dans la muqueuse du côlon droit, une rétention massive de caillots sanguins dans le côlon gauche et un liquide sanguin rouge foncé dans le rectum, mais aucun saignement actif n’a été observé. Une deuxième ASD des artères mésentériques au sixième jour d’hospitalisation n’a également montré aucune anomalie. Une entéroscopie au 15e jour a révélé une érosion segmentaire en plaques de la muqueuse de l’intestin grêle, un œdème et des saignements faciles au contact de la sonde, mais aucun saignement actif. Une troisième ASD des artères mésentériques au 27e jour était également normale. Une endoscopie capsule au 31e jour a révélé de multiples petits foyers d’érosion, d’ulcères et de lésions hémorragiques dans le jéjunum et l’iléon, suggérant un saignement intestinal diffus.
L’état du patient est resté critique, avec des épisodes répétés d’hypotension, de tachycardie, d’agitation et de transpiration après chaque épisode massif de rectorragie. Un total de 147 unités de globules rouges (GR) a été transfusé pendant son hospitalisation. Au 36e jour, la décision a été prise d’initier une alimentation par sonde naso-intestinale avec 50 mL de PRP deux fois par jour. Le PRP a été préparé à partir de plaquettes obtenues par aphérèse de donneurs sains, compatibles avec le sang du patient. Chaque unité de PRP avait une numération plaquettaire de 800 à 1000 x 10^9/L et contenait environ 30 mL de solution d’acide citrique dextrose. Le PRP a été divisé en aliquotes de 50 mL à l’aide d’un soudeur de tube stérile et congelé à -80°C jusqu’à utilisation. Avant l’administration, le PRP congelé a été décongelé à 37°C pendant 15 minutes et activé avec 10 mL de gluconate de calcium à 10 %.
De manière remarquable, l’état du patient a commencé à s’améliorer après deux jours de traitement par PRP. Des selles molles vert foncé ont été évacuées, suivies de selles molles jaunes après trois jours de traitement. Au 43e jour, le patient a été progressivement transitionné vers une alimentation par sonde naso-intestinale avec une solution nutritive entérale, et ses selles sont revenues à une couleur jaune normale avec des tests de selles occultes négatifs. Le traitement par PRP a été achevé au 51e jour, pour une durée totale de 15 jours. Pendant cette période, seulement 2 unités de GR ont été transfusées. Le patient a été libéré le 57e jour avec un taux d’hémoglobine de 76 g/L. Le suivi sur 20 mois n’a révélé aucune récidive de selles sanglantes, et le patient a continué son traitement de dialyse régulier dans un hôpital local.
L’utilisation du PRP dans ce cas représente une avancée significative dans la prise en charge des SGIO. Le PRP est un produit plasmatique avec une concentration plaquettaire plus élevée que le sang total, contenant des facteurs de croissance et des protéines bioactives telles que le facteur de croissance dérivé des plaquettes, le facteur de croissance transformant bêta, le facteur de croissance endothélial vasculaire et le facteur de croissance épidermique. Ces facteurs jouent un rôle crucial dans la cicatrisation des plaies et la réparation des tissus. Le PRP a été largement utilisé en médecine sportive, en orthopédie et en médecine musculosquelettique pour sa capacité à améliorer la réparation des tissus dans des conditions à faible potentiel de cicatrisation. Cependant, son application dans les saignements gastro-intestinaux est nouvelle.
Le succès du PRP dans ce cas peut être attribué à sa capacité à favoriser la cicatrisation de la muqueuse et à réparer les dommages intestinaux diffus. L’utilisation prolongée de stéroïdes par le patient a probablement contribué à la lésion de la muqueuse, rendant difficile l’hémostase avec les thérapies conventionnelles. Le PRP a fourni une approche ciblée pour cicatriser les lésions muqueuses, stabiliser l’état du patient et prévenir d’autres saignements. Ce cas met en lumière le potentiel du PRP en tant qu’option thérapeutique pour les patients atteints de SGIO réfractaires, en particulier ceux présentant des dommages muqueux diffus et une mauvaise réponse aux traitements standard.
Cependant, il existe des limites à cette approche. La dose, la fréquence et la durée du traitement par PRP pour les SGIO doivent être davantage étudiées. De plus, le risque de transmission de maladies infectieuses et de réactions allergiques associé à l’utilisation du PRP doit être soigneusement pris en compte. Les études futures devraient viser à valider l’efficacité du PRP dans des populations de patients plus importantes et à explorer ses mécanismes d’action dans la réparation de la muqueuse gastro-intestinale.
En conclusion, l’alimentation par sonde naso-intestinale de PRP représente une modalité de traitement prometteuse pour les patients atteints de SGIO incurables. Ce cas démontre le potentiel du PRP à réaliser l’hémostase, à favoriser la cicatrisation de la muqueuse et à améliorer les résultats des patients dans une condition souvent difficile à gérer. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour optimiser l’utilisation du PRP dans ce contexte et pour établir son rôle dans l’arsenal thérapeutique des SGIO.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002005