Adalimumab dans le traitement d’une maladie inflammatoire de l’intestin à début très précoce associée à une mutation du gène IL-10RA

L’incidence des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) a augmenté ces dernières années, mais les formes néonatales liées à des mutations du gène IL10-RA restent rares et complexes. Ce rapport de cas décrit l’utilisation réussie de l’adalimumab chez un nourrisson atteint d’une maladie inflammatoire de l’intestin à début très précoce (VEO-IBD) associée à une mutation du gène IL-10RA.

Présentation du cas

Le patient, un nourrisson de sexe masculin, est né à 36 semaines et 3 jours d’âge gestationnel avec un poids de naissance de 2360 grammes. Il était le quatrième enfant de parents non consanguins et en bonne santé. La mère avait eu cinq grossesses : les trois premiers nourrissons avaient développé en une semaine des fièvres, ulcérations buccales et distension abdominale, décédant avant deux mois. Le quatrième fœtus était décédé d’un arrêt de développement.

À 14 jours de vie, l’enfant a présenté des selles purulentes sanglantes, une diarrhée, puis une fissure anale et un abcès périanal. S’y associaient des rashs récurrents, des ulcérations buccales, une fièvre, une anémie, une hypoalbuminémie et une malnutrition. Les premiers examens biologiques montraient des taux normaux de protéine C-réactive (CRP), de vitesse de sédimentation (VS) et d’hémogramme. Cependant, avec l’évolution, la CRP et la VS augmentaient parallèlement aux récidives symptomatiques.

Des endoscopies répétées à 25 jours, 19 mois et 45 mois ont été réalisées. La première coloscopie révélait des érosions, saignements, œdèmes et ulcérations mineures sur tout le côlon ascendant. À la troisième endoscopie, des ulcérations segmentaires multiples et un aspect pavimenteux s’étendaient à l’ensemble du côlon. L’histologie montrait une inflammation et un œdème de la muqueuse intestinale et colorectale, avec infiltrats lymphocytaires focaux, plasmocytes occasionnels et neutrophiles. Le séquençage génétique a identifié une mutation homozygote c.537G>A du gène IL-10RA, confirmant un diagnostic de maladie de Crohn (MC).

Traitement et évolution

Le traitement initial associait un hydrolysat extensif de protéines (HEP) et de la mésalazine, avec amélioration transitoire pendant trois mois. Des cures de corticostéroïdes (1–2 mois par cure, cinq cures au total) ont ensuite été ajoutées, réduisant la fréquence et l’aspect des selles, mais sans prévenir les récidives d’ulcérations buccales ni l’aggravation post-sevrage.

À 18 mois, un retard staturo-pondéral marqué était noté (10 kg ; 79 cm). Cinq perfusions d’infliximab ont alors été administrées. Après les deux premières doses, la fréquence des selles diminuait à 1–3/jour, avec amélioration de l’aspect hémopurulent. Cependant, une rechute survenait après la troisième dose. À 27 mois, l’index d’activité pédiatrique de la MC (PCDAI) était à 36, justifiant l’ajout de thalidomide. La stabilisation dura environ un an, avec une prise pondérale à 11,5 kg à 36 mois. Les parents interrompirent ensuite le traitement de leur initiative.

Neuf mois après l’arrêt, l’enfant présentait une perte de poids (3 ans 9 mois ; 10 kg ; 90 cm), des fièvres récurrentes et des selles muco-aqueuses (>10/jour). Le PCDAI atteignait 52,5, sans réponse aux antibiotiques. La méthylprednisolone intraveineuse permettait un contrôle transitoire, mais une corticodépendance et une résistance à l’infliximab se développaient. Une greffe de cellules souches hématopoïétiques (GCSH) était proposée, mais refusée pour raisons financières.

L’adalimumab a alors été initié avec cinq injections sous-cutanées (40 mg en dose initiale, puis 20 mg/semaine). Ce traitement a normalisé la température, réduit la fréquence des selles à 3–10/jour et amélioré leur aspect. La CRP et la VS se sont normalisées, avec une prise pondérale à 12,5 kg. Aucun effet indésirable grave (infections, cytopénies, allergies, troubles métaboliques, élévation des transaminases, nausées ou vomissements) n’a été observé.

Diagnostic final et prise en charge au long cours

Le diagnostic définitif retenu était une VEO-IBD liée à la mutation homozygote c.537G>A du gène IL-10RA. Malgré la réponse à l’adalimumab, une GCSH a finalement été réalisée. La première greffe a échoué, mais la seconde, huit mois plus tard, a été couronnée de succès. Le patient est resté stable pendant cinq mois post-greffe, avec une alimentation normale et l’absence de symptômes digestifs ou fébriles.

Discussion

La MC, maladie auto-immune pouvant toucher tout le tube digestif, est exceptionnellement rapportée en période néonatale (<0,2% des cas). Des mutations des gènes IL-10, IL-10-RA, IL-10-RB, TTC7A, PLCG2, ADAM17 et MEFV sont impliquées dans les VEO-IBD. La mutation d’IL-10RA, bien que rare, est associée à des formes sévères similaires à ce cas.

Les traitements conventionnels de la MC (aminosalicylés, corticostéroïdes, immunosuppresseurs comme le 6-mercaptopurine et les anticorps anti-TNF) montrent des limites chez l’enfant, surtout dans les VEO-IBD. Dans ce cas, ni l’HEP, la mésalazine, les corticostéroïdes ni l’infliximab n’ont apporté de bénéfice durable.

Parmi les anti-TNF, l’infliximab a été le premier approuvé dans la MC. L’adalimumab, anticorps monoclonal humanisé, a démontré son efficacité dans les MC réfractaires à l’infliximab, y compris chez l’enfant. Ce cas figure parmi les premiers utilisant l’adalimumab avant six ans, avec un dosage adapté à l’âge, au poids et aux données pédiatriques disponibles.

Conclusion

Ce cas illustre l’intérêt de l’adalimumab dans les VEO-IBD pédiatriques sévères. Bien que ce traitement ait permis une amélioration notable, la GCSH reste l’option optimale pour ces formes génétiques. Ce rapport enrichit les données sur la prise en charge des VEO-IBD et souligne le rôle potentiel de l’adalimumab chez le jeune enfant.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000000528