Accident vasculaire cérébral ischémique dans la néphropathie membranaire primaire avec anticorps anti-récepteur de la phospholipase A2 positifs : caractéristiques cliniques et neuroradiologiques
La néphropathie membranaire primaire (NMP) est la principale cause de syndrome néphrotique chez l’adulte, caractérisée par la présence d’auto-anticorps IgG4 ciblant le récepteur de la phospholipase A2 (PLA2R) sur les podocytes. Bien que la thromboembolie veineuse soit une complication reconnue du syndrome néphrotique, les événements thromboemboliques artériels, notamment l’accident vasculaire cérébral ischémique (AVCi), restent rares. Cette étude explore les caractéristiques cliniques et neuroradiologiques de l’AVCi chez des patients atteints de NMP avec anticorps anti-PLA2R positifs, afin d’élucider le lien entre AVCi et la maladie rénale auto-immune.
Cohorte et critères diagnostiques
Douze patients diagnostiqués avec un AVCi et une NMP anti-PLA2R positive à l’Hôpital universitaire de Pékin Premier (2015–2018) ont été inclus. Tous répondaient aux critères cliniques de NMP et étaient séropositifs pour les anticorps anti-PLA2R par test ELISA. Huit patients avaient une confirmation histopathologique de NMP, avec dépôt de PLA2R dans les glomérules vérifié par immunofluorescence. L’AVCi a été confirmé par IRM cérébrale, avec lésions identifiées en séquence de diffusion (DWI).
Caractéristiques cliniques et facteurs de risque
L’âge moyen au moment de l’AVCi était de 59,9 ± 12,2 ans. Les facteurs de risque prévalents incluaient l’hypertension (10/12), la dyslipidémie (9/12) et le tabagisme (6/12). Une hypoalbuminémie (<3,5 g/dL) a été observée chez 9/12 patients, reflétant une protéinurie néphrotique. Une élévation des D-dimères, marqueur d’hypercoagulabilité, a été notée dans 8/12 cas. Le bilan auto-immune n’a révélé des anticorps antinucléaires (1/12, titre 1:100) excluant une vascularite ou connectivite associée.
Étiologie et classification des AVC
Selon les critères TOAST :
- Occlusion de petite artère (SAO) : 11/12 patients avaient des infarctus lacunaires sous-corticaux.
- Embolie non cardiaque : 6/12 patients présentaient des infarctus multi-territoriaux, attribués à l’hypercoagulabilité.
- Athérosclérose des grandes artères (LAA) : 3/12 patients avaient une sténose artérielle significative.
- Étiologie indéterminée : 3/12 cas par évaluation vasculaire incomplète.
Aucune source cardio-embolique n’a été identifiée.
Résultats neuroradiologiques
L’IRM a révélé :
- Distribution des lésions : atteinte sous-corticale constante (frontale 11/12, pariéto-occipitale 8/12, temporale 7/12), avec lésions aux ganglions de la base (5/12), zones périventriculaires (5/12), tronc cérébral/cervelet (4/12) et corps calleux (2/12).
- Infarctus lacunaires : nombre moyen de 4,5 ± 5,0 (0–16), sans corrélation avec les taux d’anti-PLA2R (Spearman r = -0,575, P = 0,064).
- Altérations de la substance blanche (ASB) : évaluées par l’échelle ARWMC, 11/12 patients présentaient des ASB sous-corticales. Les scores ARWMC globaux variaient de 1 à 14 (moyenne 7,8 ± 5,0), 45% ayant un score 3 (ASB sévères), sans corrélation avec les titres d’anti-PLA2R (Spearman r = 0,152, P = 0,655).
Récidives et pronostic
Deux patients ont présenté une récidive d’AVCi :
- Patient 1 : Nouvel infarctus périventriculaire et du corps calleux sous dabigatran.
- Patient 4 : Récidive à 4 mois.
À 12 mois, aucune rémission complète (protéinurie <0,3 g/24h) n’a été observée parmi les 6 patients suivis, avec un taux de rémission partielle (<3,5 g/24h) de 16,7% versus 58,2% dans les populations générales de NMP.
Titres d’anti-PLA2R et implications
Les taux moyens d’anti-PLA2R étaient de 97,3 ± 81,0 RU/mL. Parmi les patients avec AVCi, 12/14 étaient anti-PLA2R positifs, dépassant le taux de 58,8% dans la cohorte générale de NMP. Les taux médians étaient comparables entre AVC emboliques (88,5 RU/mL) et LAA (84,0 RU/mL), suggérant que le mécanisme de l’AVCi ne dépend pas uniquement du titre d’anticorps.
Mécanismes physiopathologiques
Trois mécanismes sont proposés :
- Hypercoagulabilité : Perte urinaire de protéines anticoagulantes (antithrombine III) et augmentation des facteurs prothrombotiques.
- Athérogenèse : Dyslipidémie sévère (LDL >160 mg/dL chez 9/12).
- Microangiopathie cérébrale : ASB et lacunes suggèrent une atteinte microvasculaire chronique, potentialisée par l’hypertension et les dépôts de complexes immuns.
Implications cliniques et perspectives
La prévalence élevée de microangiopathie et d’infarctus multi-territoriaux nécessite un contrôle agressif des facteurs de risque cardiovasculaires et une thromboprophylaxie. L’impact de l’immunosuppression reste incertain (4/12 patients ont développé un AVC sous traitement). Des études futures devraient explorer le rôle direct des anti-PLA2R dans les lésions vasculaires cérébrales.
En conclusion, l’AVCi dans la NMP anti-PLA2R positive résulte d’une triade hypercoagulabilité, athérosclérose accélérée et microangiopathie cérébrale. L’imagerie met en évidence une prédilection pour les infarctus sous-corticaux et multi-territoriaux, associés à des ASB sévères. Le pronostic rénal et neurologique défavorable souligne l’importance d’une prise en charge multidisciplinaire dans cette population à haut risque.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000610