Abcès intrarachidien dû à une infection communautaire à Staphylococcus aureus résistant à la méticilline : à propos d’un cas
L’incidence des infections communautaires à Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (CA-MRSA) augmente régulièrement, avec des signalements de plus en plus fréquents. Cependant, aucun cas d’abcès intrarachidien secondaire à une infection à CA-MRSA n’a été documenté jusqu’à présent. Nous rapportons le premier cas connu, en détaillant la présentation clinique, le processus diagnostique, la prise en charge thérapeutique et l’évolution.
Présentation du cas
Une fillette han chinoise de 10 ans a présenté une fièvre intermittente sans étiologie évidente, avec un pic à 38,5°C, accompagnée de frissons. Les antipyrétiques normalisaient temporairement sa température. Vingt jours avant l’apparition des symptômes, elle avait consulté un institut de pédicure pour une paronychie des deux premiers orteils, avec drainage d’un liquide blanc visqueux. Trois jours après, des arthralgies paroxystiques des genoux, des lombalgies et une hyperthermie à 40°C sont apparues. Une hospitalisation locale a révélé une leucopénie (3,41×10^9/L), une CRP élevée (37,57 mg/L) et une VS à 26 mm/1h. L’IRM lombo-sacrée avec contraste a montré un signal anormal épidural aux niveaux L4-S2, évoquant une inflammation, une sténose canalaire et un œdème médullaire aux niveaux L5-S1. Un traitement par pénicilline (6 jours) puis vancomycine (3 jours) n’a pas amélioré les symptômes.
Hospitalisation et diagnostic approfondi
À J11, la patiente a été transférée dans notre établissement. À l’admission : poids 50 kg, température 38,2°C, fréquence cardiaque 85/min, TA 103/63 mmHg. Une sensibilité lombosacrée (L4-S2) exacerbée en inclinaison droite était notée. Les bilans biologiques montraient une leucopénie (4,30×10^9/L), une CRP à 55,01 mg/L, une procalcitonine à 0,105 ng/mL, une protéine amyloïde A sérique à 156,6 mg/L et une VS à 80 mm/1h. Les hémocultures étaient négatives. Les sérologies tuberculeuse (IgG et IDR) étaient positives, mais le T-SPOT et les tests de brucellose négatifs. L’IRM a confirmé des lésions infectieuses des vertèbres L5-S1 avec abcès postérieur et sténose canalaire, orientant vers une étiologie infectieuse ou tuberculeuse.
Prise en charge initiale et réponse
Un traitement par céphalosporine (1 g/8h) et vancomycine (1 g/12h) a été initié. Une réduction modérée de la fièvre (pic à 38,5°C) et la persistance des lombalgies ont conduit à un transfert en orthopédie rachidienne à J12. Une IRM de contrôle à J26 a motivé un débridement chirurgical par voie transpédiculaire micro-endoscopique sous anesthésie locale. La culture de l’abcès intradural a isolé un Staphylococcus aureus, sans bacille acido-alcoolo-résistant ni cryptocoque.
Diagnostic définitif et ajustement thérapeutique
L’antibiogramme a révélé une résistance à l’oxacilline (CMI >2 mg/L), à l’ampicilline (>8 mg/L), à la pénicilline (>0,25 mg/L) et à la clindamycine (>2 mg/L), confirmant un CA-MRSA. Le traitement a été adapté à la vancomycine (1 g/12h) et rifampicine (0,45 g/24h), avec arrêt de la céphalosporine. L’apyrexie et l’amélioration clinique sont survenues en 48h. L’IRM postopératoire à J18 a montré une régression partielle des lésions.
Effets indésirables et traitement final
La rifampicine a été arrêtée à J32 en raison d’une leucopénie et d’un rash cutané. La patiente a poursuivi la vancomycine en ambulatoire jusqu’à J50, avec régression des anomalies IRM. Un relais par linézolide (10 mg/kg/8h) a été administré pendant 2 semaines à partir de J52.
Discussion
Les abcès intrarachidiens surviennent généralement après un geste chirurgical rachidien. Les cas sans antécédent opératoire restent exceptionnels. La progression des résistances, notamment au MRSA, impose une vigilance accrue. Bien que le CA-MRSA affecte principalement la peau et les tissus mous, ce cas illustre son potentiel invasif inhabituel. Une antibiothérapie probabiliste par vancomycine, ajustée secondairement à l’antibiogramme, associée au débridement chirurgical, constitue la stratégie optimale. Le linézolide, efficace sur le MRSA et à bonne diffusion méningée, peut compléter le traitement.
Conclusion
Ce premier cas d’abcès intrarachidien à CA-MRSA souligne l’importance d’évoquer cette bactérie dans les infections rachidiennes communautaires, même sans facteur de risque chirurgical. Une prise en charge précoce associant chirurgie et antibiothérapie ciblée permet une évolution favorable.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000074